図2 都立神経病院での在宅支援体制の構築と維持
外来受診困難 | |||||
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療養支援申し込み | |||||
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地域療養支援検討会議 | |||||
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↓ | ↓ | ↓ | |||
当院在宅診療 | 地域でのフォロー(地域移行1,2,3) | 転院 | |||
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(在宅療養支援計画策定と退院までの実践) | |||||
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地域ケア会議 | |||||
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↓ | ← | 退院・在宅移行 | →↓ | ||
当院在宅診療 | 地域でのフォロー(地域移行1,2,3) | ||||
当院地域医療連携チームの定期訪問 (当院地域担当保健師・看護師) ← |
定期的情報交換・評価 場合によっては、支援ネットワークの再構築 |
構築された地域支援ネットワーク (地域コーディネーター) → |