ケアマネジメントと人材の養成

新津ふみ子 ^*

１．ケアマネジャー養成の必要性

　ケアマネジメントという１つの援助方法は、病気や障害あるいは老化により医療上のニーズから日常生活、社会生活全般にわたり多様なニーズを持つ人に対する、効果的なサービスの提供である。それは、フォーマルセクター、インフォーマルセクターを問わず、多分野の人たちがチームで関わるというものである。従って、高齢化社会に生きる人々のニーズと、在宅ケアに焦点を当てたサービスを提供しようとする際に、最適な援助方法である。すなわち、この援助方法は、在宅の高齢者を中心とする多問題をもつ人々に対する、普遍的なサービスの提供方法といえよう。

　今、厚生省は、新たな高齢者介護制度（公的介護保険の創設）について検討しており、平成８年１月31日、老人保健福祉審議会は厚生大臣に報告書を提出した。その中で、基本理念の１つとして高齢者自身による選択をあげ、高齢者が利用しやすく、介護サービスが、円滑かつ容易に手に入れられるような利用者本位の仕組みとする。このため、高齢者自身がサービスを選択することを基本に、専門家が連携して、身近な地域で高齢者及びその家族を支援する仕組み（ケアマネジメント）を確立すると述べている。また、介護サービスを担う人材の養成、確保、質の向上、ケアマネジャーについてふれ、要介護認定業務やケアプラン作成に参画する人材（ケアマネジャー）については、既存の保健・医療・福祉関係職種の活用も含め、例えば共同研修の実施などの充実や要件について検討する必要がある、と述べている。

　しかし、このケアマネジメントについての具体像は示されず、また、人材育成についてもそのためのカリキュラムを提案されていない。ケアマネジメントそのものの具体像が、まだ見えていないということが原因のように思える。それは、例えば医師の業務に関連する診療報酬を改定するとか、看護職が行う訪問看護ステーションの制度化を計る、というような１つの専門職が行う業務内容について検討するという範囲を超えていること、あるいは、医療、保健、福祉それぞれの施設や機関が単独で行う事業の範囲を越えたシステムを検討しているところに難しさがあるからではないかと思っている。すなわち、既存の施設や機関あるいは職種そのままの状態で依存的にケアマネジメントを行うのは困難であるということであろう。

　さらに、ケアマネジメントは、チームアプローチでサービスを提供するということである。このチームアプローチの推進役（コーディネーター）となるケアマネジャーの責任の範囲、役割、能力についても我が国においては、この種の活動の実績が乏しいがゆえに具体像を語りにくくさせている。ケアマネジャーの条件、資格要件は、まだ示されていない。

　筆者は、16年６カ月にわたる訪問看護活動の経験をもとに、平成２年ケア・コーディネーション研究所を誕生させた。この研究所で取り組んだのが、ケアマネジャー（ケア・コーディネーター）₁₎の養成である。

　本稿では、この研究をふまえ、かつ平成３年から開始しているケアマネジャーに関する研修会の経験をもとにケアマネジャーの養成について報告する。

２．ケアマネジャー養成に関する研修カリキュラムの開発

　筆者が全国各地で行っているケアマネジャーの研修は、｢ケア・コーディネーターのためのカリキュラム検討委員会｣により検討されたものである。この内容を要約する。

１）研究の目的

　現在、在宅ケアの分野では保健、福祉、医療において各種専門家が活動を行っており、これらの専門職はケア・コーディネーションの機能も部分的にではあるが担っている。そこで、ケア・コーディネーターそのものを養成するための研修カリキュラムではなく、実践している専門職のケア・コーディネーションの能力を向上させるためのカリキュラムを検討することを目的とした。すなわち現状において欠けていること、今後どんな技術を向上させたらよいか、ということに焦点をあてたものであり、現任者の研修用カリキュラムの開発を目的としたものである。

２）研究の方法

　フランスベット・メディカルホームケア研究助成財団と総合健康推進財団、ケア・コーディネーション研究所の共同研究であり、｢ケア・コーディネーターのための研修カリキュラム検討委員会｣を組織し、研究を行った。

　研究内容として①ケア・コーディネーション能力向上のための研修カリキュラムの検討、②そのカリキュラムを評価するために研修会の実施、である。研究メンバーは、次のとおりである。　

　(研究期間：平成２年７月～平成３年12月)

３）研究結果

①　ケア・コーディネーターに必要な技術について明らかにし、研修プログラム（案）を作成した。図１は研修プログラムの構成図である。この構成図は、ケア・コーディネーターのためのカリキュラム検討委員会で検討したカリキュラムの妥当性を検証する目的で、３回にわたって実証する研修会を実施した。その結果、導き出されたものである。

図１　研修プログラムの構成と関係

　このプログラムを説明すると、コーディネーターの基本的な役割は、利用者のニーズを明確にし、それに対応する諸サービスの提供と継続性を保障することである。すなわち、ニーズのアセスメントからケア計画の立案、そして、それを実施しフォローアップ（モニター）しながら、ニーズの変化時に再アセスメントし、終結時に改めて評価するというプロセスに責任を持つことである。

　アセスメントをするためには、面接や観察を通して必要な情報が収集でき、利用者やチームメンバーと一緒に目標を設定し、ケア計画を立てなければならない。そのためには、アセスメント自体の能力と同時にコミュニケーションを基本にすえた面接の技法が、必要になる。さらにケア計画を実施するということは、保健・医療・福祉の専門家にとどまらず、近隣者、ボランティア等多職種、多人数と一緒にチームで関わるということであり、そこではチームアプローチの能力が求められる。チームメンバーの話し合いの場としてのケースカンファレンスの技法が必要である。

　また、諸資源を知らなければ適切なチームメンバーは選べない。諸資源に熟知していると同時に、そことネットワークできていることにより、スムーズで有効な資源の活用が可能になるのであり、ネットワーキングの技法が必要になる。

　一方、コーディネーターは｢人｣に関わる｢人｣を支援する仕事であり、相手を尊重し、相手に危害を与えないことに常に留意しなければならない。そのためには、自分の援助傾向に気づき、職業人としての倫理観を重要視することである。これは援助のプロセス全般にわたり気をつけなければならないことであり、総論として位置づけている。

②　研修の内容と方法について具体例を示した。

　ケア・コーディネーターに必要な技術を、実際に研修として行う時の目標と内容、方法を検討した。できる限り現場に近い状態の中で研修を行うことが重要であり、研修の手法、技法について、モデル例を出し検討を行った。方法については、今まで一方的に講師が知識や情報を伝えるという講義中心の方法をやめ、受講生自らが考え、意見を言う、｢気づく｣という受講者参加型の方法で行う方針を確認し、その方法についての例を示した。

　この具体例を参考に、実証的研修を行った際のプログラムの一例を図２に示す。

　なお、本研究の結果を活用し全国各地で研修を実施している。

　

図２　研修プログラムの内容と方法
〈第１回の研修会のプログラム〉

講座	内容
ケア・コーディネーション概論	・ＫＪ法を利用し、自分の考えるコーディネーター像を明らかにする ・在宅ケアの特徴とケア・コーディネーションの機能について理解する
訪問（面接）の技法	・ロールプレイで質問の仕方による相手の反応の違いを学ぶ ・患者や家族の立場に立ったときの感想について（グループワーク） ・スライドを用い、１つの場面から多様な情報を得る ・面接の場面をビデオにとり、面接の技術を高める
本人（家族）のケアへの参加促進技法	・事例を通し援助者の立場を考える ・人間の多様性を小説を通して知る
ネットワーキングの技法	・事例とビデオを使い、目的に応じたネットワーク作りを演習する
アセスメントの技法	・チェックリストを使い、患者と援助者の立場に立ち、情報収集を実際に行う（ロールプレイ） ・事例を使い、ケア計画を立てる　(グループワーク） ・状況の変化に応じたアセスメントの視点を演習する
ケースカンファレンスの運営の技法	・事例を使い、クライエントの主訴についてグループで考える ・ケースカンファレンスのイメージをディスカッションで深める ・スーパービジョンの実際
報告の技法	・相手の立場に立った情報提供（方法、内容、対象）を演習する ・プライバシーの尊重、利用者の自己決定についてグループワークする（事例検討）

③　研修の評価について評価票（案）を作成した。

　研修内容の評価を得ることを目的に、実証的研究を重ねる中で、評価票（図４）を作成した。

　この評価票は、研修終了時に受講生が自己チェックするものであり、自分が学んだことをあらためてフィードバックする機会にすることも合せて考えた。

図４　ケアコーディネーションについての研修の評価票

　かつ、研修の内容、日数までは研修主催者のニーズと日数に合わせて調整し計画を立てている。その中の一例を紹介する。図３は日本に公衆衛生協会主催（厚生省委託）のものである。受講生は保健婦であり、平成５年度に実施した。

　

図３　研修プログラムの例（日本公衆衛生協会主催―厚生省委託）

３．実習的研修終了時の評価

　一講座終了ごとに４つの視点（理解できたこと、難しかったこと、講義の仕方や資料について、その他何でも）で評価を得る。さらに全講座終了時に、本研究会で開発した評価票を使用し、受講生による自己評価を行った。そしてこの２つの評価票を集計し、カリキュラムの内容、講師の選定と、講義内容、研修の運営について評価を行った。

　研修生の受講の目的は、調整能力を強め現在の仕事の幅を広げたい、コーディネーション能力を身につけ、もっと積極的にクライエントと関わりたい。自分の仕事の役割を明確にしたいなど、全員が目的意識をもって参加した。

　講義と講師陣に対する評価は、評価票から見て講義内容の理解度の高さがうかがえた。それは参加型、演習中心の講座であり自分の能力への気づきが強かったこと、そして講師陣１人ひとりの実力と姿勢が受講生に強く及ぼしたためであった。初日には理解が乏しかったケア・コーディネーションの概念、機能についても、時間を重ねるごとに理解を増し、徐々に研修の目的は達成されていった。

　１週間の研修が長かったという受講生は少なく、充実した講座に時の流れを忘れ、もっと勉強したいという感想が多かった。それは、単に講義だけによるものではなく、在宅ケアに携わる多職種が一堂に会し、受講生同士で討論し、情報交換できたことなどお互いの影響によるものが大きかったためと思われる。

　講座の成功は、カリキュラムの構成と運営を含めた企画力、講師の実力と姿勢、受講生の参加目的と意欲という３つの組合せからなるものであることをあらためて教えられた。

　次に、研修終了時の受講生の感想を原文のまま紹介する。第２回目のプログラムは図５である。

講義の進め方：事例研究、ＫＪ法、ディベート、ロールプレイ等で、すべての講座は参加型学習が中心である。

　

第２回目に実施した研修会についての感想

１）研修を終えて一番にすることは、地域の保健の集まりにどんどん出ていき横のつながりを作りたい。講義を積み重ねていくうちに自分のものになってきた。

２）自分の仕事を振り返ったとき、甘いことは言っていられないという思いで一杯になりました。自分の受け持っているクライエントの問題を見つけるだけではいけないことを自覚しました。

３）長い研修よくぞがんばったと自己評価している。実践に基づく研修であり、具体的事例に対してのグループ討議、発表など非常に理解しやすい研修でした。６日間のうち、半日程自由時間が欲しかった。

４）講義方式でない研修は大変良かった。最も苦手とする発表、まとめは、いつも悩んでいましたので、色々な人の話を聞き討議するうちに、自分なりに頭の中が整理されました。

５）毎日楽しかった。コーディネーションについて、語り合う場、考えを深めあう場を求めていた自分に気がついた。大阪ではケア・コーディネーションの研究会などができればいいなと思った。

６）福祉の考え方や方法を、かいま見ることができた。考える時の視点を多様にすること、多職種をいかに巻き込むかが必要であることがわかった。手段としてのコミュニケーション技術の大切さ、難しさも再認識した。これを習得していくことは人として大事なことであり、一石二鳥の職業について良かったと思う。

７）看護婦としての教育しか受けたことがなかったので、受講してみた。今までの心のもやもやがかなり取れ、訪問指導に少し自信が持てた。

８）内容の濃い刺激的な研修でした。｢ソーシャルワーカー｣を名乗りながら、｢ケースワーカー｣だったなと気付かされました。コツコツとか、地道とか、清貧とかではなく、はばたきたい。権力が欲しいと思います。自費参加は貪欲になれる。

９）仕事に疑問を持ちながらの参加でした。参加者の皆さんの熱気に圧倒されましたが、今後のことはもう少し悩むことにしました。

10）全体を通じて理解しやすかった。事例がたくさん使われていたので、具体的に考えることができて良かった。講師の方々の、現場での感覚を伝えていただけたことは、学ぶことが多かった。

11）充実した六日間でした。この成果を密室でない開かれた場でチーム員たちと共有したい。力不足で、この充実感が分かちあえるかどうか心配である。

12）大変勉強になりました。私にとってはレベルが高く、うなずくことの多い研修でした。

13）日頃の業務の再整理、補充ができ、今何をすべきか課題が見えてきました。人前で発表するという苦手な部分が全面にでてきて改めて認識しました。

14）カリキュラムの組立てが良かった。順序だてて理解できた。

15）毎日が満足でした。講師の方たちに接して同じ医療者として目標ができました。

16）人を援助するとは、相手のニーズに沿うことであるが、そのニーズの個別性に気付くために、勉強と訓練が必要だと思った。演習が多くて疲れる日もあったが、日を重ねるごとに、自分が変わるようで嬉しかった。

17）今まで自己流でしていた仕事が、これで良かったと再確認できたことと、新たな発見もあり、今後の構想をねる良い機会となりました。

　資料に関して研修開催前に、渡してもらえると良かった。

18）自分の能力に疑問を持って参加しました。現時点でも難しいという思いしか残りません。しばらくこの状態が続きそうです。なんとかこの障害をクリアーしたいと思います。

19）福祉系という言葉があるが、ある講師は｢福祉畑｣と表現して｢福祉馬鹿｣と言っているような感じがしました。学生時代から15年もやってきてまさに馬鹿になっていたのかもしれません。調整チームで起こる論議も、考え方、見方の違いから争うことも多く、チームプレーのあり方とキーパーソンとしてのコーディネーターの役割を充分学びました。資料の整理をして｢ケアコーディネーター養成カリキュラム｣資料編、レジュメ編を作成されることを提案します。

　少しリフレッシュタイムが欲しかった。

20）自分を見失っての参加でした。視野の狭さに気付き今後の方向も発見できました。

４．ケアマネジャー養成の課題

　ケア・コーディネーション研究所の誕生と同時に、ケアマネジャーの養成に取り組んできた。ケアマネジャーの養成が重要だという動機はしっかりとあったものの、ケアマネジメントの機能、在宅ケアシステムにおけるケアマネジャーの位置づけなど不明確なことが多く、カリキュラムはまだ試案の域を出ていない。

　しかし、平成３年から約４年間にわたり、30回以上の研修を行う機会を与えられ、その対象は保健・医療・福祉の専門職全域にもわたった。昨年、初めて岩手県で作業療法士、理学療法士の研修で５時間、ケアマネジメントの機能とチームアプローチについて研修をさせていただいた。

　これらの経験をふまえ、ケアマネジメント養成について私見をのべて本稿を閉じたい。

①　明確な動機をもっていること

　研修の是非は、受講生の動機によるといっても過言ではない。ケアマネジャーをめざしたい、ケアマネジメントを理解し、実践に生かしたいという動機を自分の活動を通し、しっかりともっていることである。ちなみに、ケア・コーディネーション研究所が主催した、有料の研修に参加した受講生と、その他の団体が主催し無料で研修に参加した受講生との間で、動機においては、個人差は別として、グループとして明らかに差があった。ケアコーディネーション研究所主催の研修の方が受講生の動機は明確であり、意欲も高かった。

②　研修終了後も研修内容を実践的に生かせる立場にあること

　研修で知識や情報を得ることは喜びではあるが、実践できないと技術は身につかない、すなわち専門家になってゆけないのである。このことは動機にも影響している。一例として、宮城県は、４年前からケースマネジメント養成研修を独自に行っている。そのカリキュラムは、基礎研修 2.5日間、実践研修 ３日間、この 5.5日の研修終了者の中から、業務としてケアマネジャー的な活動をしている人を対象にして、専門家研修３日間を実施した。この専門家研修の参加者は動機、実践共に確かなものがあり、レベルの高い研修ができた。

③　ケアマネジャーとしての基礎能力があること

　動機・意欲とある程度の経験は欠かせないが、やはり、基礎能力は重要である。ケアマネジャーは具体的なケアを行うことが主たる業務ではなく、むしろ、相談・紹介・連携・計画・評価など間接的な業務をする人である。従って、保健・医療・福祉の分野の専門用語の理解と分析的思考など論理性が求められる。

　ケアマネジャーになるための基礎的な条件は明らかになっていないが、何らかの方法でスクリーニングが必要であろう。なぜならば、研修終了時には全員がケアマネジャーの力量を有し、活動できることが重要だからである。

　ケアマネジャーは、高齢者介護保険制度を通し、新しい業種として誕生することになろう。それぞれの専門職とその団体は、自分たちの将来を画きながら、ぜひ挑戦してゆきたいものである。

　

<注>

１）ケアマネジメントは、平成６年に厚生省に高齢者介護自立支援システム研究会が設立された時から我が国では使用され出した。筆者はこれ以前から研究に取り組んでおり、ケア・コーディネーションという言葉を使用していたが、ケアマネジメントと同意義である。

^*(財)ケアコーディネーション研究所

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（財）日本障害者リハビリテーション協会発行
「リハビリテーション研究」
1996年８月(第88号)33頁～40頁