生活不活発病チェックリスト
下の①~⑥の項目について
地震前(左側)と現在(右側)のあてはまる状態に印 をつけてください。
地震前 | 現在 |
①屋外を歩くこと | |
□遠くへも1人で歩いていた □近くなら1人で歩いていた □誰かと一緒なら歩いていた □ほとんど歩いていなかった □外は歩けなかった |
□遠くへも1人で歩いている □近くなら1人で歩いている □誰かと一緒なら歩いている □ほとんど外へは歩いていない □外は歩けない |
②自宅内を歩くこと | |
□何もつかまらずに歩いていた □壁や家具を伝わって歩いていた □誰かと一緒なら歩いていた □這うなどして動いていた □自力では動き回れなかった |
□何もつかまらずに歩いている □壁や家具を伝わって歩いている □誰かと一緒なら歩いている □這うなどして動いている □自力では動き回れない |
③身の回りの行為(入浴、洗面、トイレ、食事など) | |
□外出時や旅行の時にも不自由はなかった □自宅内では不自由はなかった □不自由があるがなんとかしていた □時々人の手を借りていた □ほとんど助けてもらっていた |
□外出時や旅行の時にも不自由はない □自宅内では不自由はない □不自由があるがなんとかしている □時々人の手を借りている □ほとんど助けてもらっている |
④車いすの使用 | |
□使用していなかった □時々使用していた □いつも使用していた |
□使用していない □時々使用 □いつも使用 |
⑤外出の回数 | |
□ほぼ毎日 □週3回以上 □週1回以上 □ほとんど外出していなかった |
□ほぼ毎日 □週3回以上 □週1回以上 □月1回以上 □ほとんど外出していない |
⑥日中どのくらい体を動かしていますか | |
□外でもよく動いていた □家の中ではよく動いていた □座っていることが多かった □時々横になっていた □ほとんど横になっていた |
□外でもよく動いている □家の中ではよく動いている □座っていることが多い □時々横になっている □ほとんど横になっている |
次のことはいかがですか? | |
⑦地震の前より、歩くことが難しくなりましたか? | |
□変わらない □難しくなった | |
⑧ほかにも、難しくなったことはありますか? | |
□ない ある□→□和式トイレをつかう □段差(高い場所)の上り下り □床から立ち上がり □その他(具体的に記入を: ) |
氏名 (男・女, 才) 月 日現在
*このチェックリストで赤色の□(一番よい状態ではない)がある時は注意してください。
*特に地震前(左側)と比べて、現在(右側)が1段階でも低下している場合は、早く手を打ちましょう。