ニュージーランドのメンタルヘルスサービス計画　ニーズ対応方法について

３．ニーズをどのように満たすか

３．１ メンタルヘルスサービスの理念と価値

精神疾患を抱える人々のニーズに応えるサービスの整備や提供の方法は数多くある。全ての状況、全ての人にとって理想的な唯一のモデルというものは存在しないが、全てのサービスを支える鍵となる価値観と理念は存在する。

これらの価値観と理念を述べることは容易だが、それを実行するのは難しい。適切な能力と知識を持つスタッフを、適正な人数、正しく配置してサービスをおこなったとしても、スタッフのやり方や行動の基準となる価値観と理念が実行されていなければ、利用者のニーズに完全にはこたえられないかもしてない。

３．２ 指針

Moving Forwardでは次の17の理念をサービスの提供と展開をする上での指針とする。

• 利用者個人とその家族／Whanau、介護者の能力を高めるサービスを推進する。
• 年令、文化、性別、個人の利害に関係なく、人々が社会に完全参加できるサービスを推進する。
• 様々なグループに属する顧客とその家族／Whanau、介護者のニーズに応えるべく、購入または提供されたサービスのよりよい仕様の開発を推進する。
• マオリの人々向けのメンタルヘルスサービス計画、およびマオリの人々のニーズにあったサービスの設計にマオリの人が必ず関与するようにする。
• 消費者および一般市民の健康を守るための一貫した安全性基準をもうける。
• サービスが文化的に安全であるようにし、マオリ文化など、異なる文化に対応したサービスを行う。
• 適切な質のサービスへのアクセスを改善する。
• 消費者およびその家族が最善の結果をえられるよう貢献するサ－ビスを推進する。
• 個人の尊厳とプライバシーを尊重する。
• 精神的な問題や障害を抱える人々の生活への不都合を最小限にとどめる方法でサービスが提供されるよう努める。
• サービスやサポート体制が人々のニーズや嗜好の変化に敏感に対応できるようにする。
• 費用対効果が高く、健康面でも最も良い結果をもたらすサービスを最優先とする。
• サービスがあらゆるレベルで統合され、全ての消費者の健康と自立を最大限とすることを目標とするよう努める。
• 精神的な問題や障害をもつ人の権利を、コミュニティ全体のニーズおよび権利の中で確立する。
• 個人、家族、コミュニティの管理能力を強化し、自らの精神衛生や福祉を改善できるようなプログラムやサービスを推進する。
• 精神疾患に対するコミュニティの理解や受容を促進し、精神疾患を抱える人に対する支持的社会環境の創出を助ける。
• 部門をこえた連携により、コミュニティの精神衛生や福祉の維持、改善を支援する指針やプログラムを展開、実施する。

メンタルヘルス委員会は以上の方針および部門での実施を支持している。

３．３ 回復の実現のために

３．３．１ 回復とは？

回復という概念は、ほとんどの精神疾患の原因や性質についての考え－生物学的、心理学的、社会的、あるいは精神世界の－に当てはめることができる。また、健康を４つの次元で捉えるファレ・タパ・ファ（Whare Tapa Wha ：Taha wairua霊魂、taha hinengaro 精神および感情、taha tinana 身体、taha whanau家族 ）モデルのような全身論的なアプローチにも簡単に適用できる。一部の人々は、精神疾患の原因（少なくとも疾患の長期化の原因）は患者本人ではなく患者を取り巻く世界にあると考えている。家族、社会的不公正、不適当な福祉、トラウマになった出来事などが原因とするのである。この場合、患者個人が回復するだけではだめで、その人がよりよい生活を送れるようになるためには、病気に影響を与えた人やシステムも変わらなくてはならない。

希望は回復の種をはらんでいる。希望を持つことで人はよりよい生活を思い描くことができる。精神疾患を経験した人は自分に対する希望を失いがちである。そして患者以外の人々、家族やメンタルヘルス従事者も希望を失ってしまうことがある。希望を失ってしまうと回復への可能性が断ち切られてしまう。
責任感も回復には欠かすことができない。責任感によって人はやる気が出る。精神疾患を抱える人で自分の生活に責任をもっている人は、失敗から学ぶのが早く、失敗に基づいて成功をおさめ、肯定的な選択を行うことができる。個人の責任は社会の責任と対応していなければならない。家族、コミュニティ、保健当局、財やサービスの提供者、地方自治体、そして国が回復途中の患者を助け、決して回復の邪魔をしないようできるだけのことをしなくてはならない。自らの生活や決定が精神疾患の患者に大きな影響力を持つ立場にある人は、患者に対して尊敬、平等そして仲間意識をもって行動しなくてはならない。

回復を持続させるにはノウハウが欠かせない。ノウハウによって人は希望や責任感を実行することができる。精神疾患の患者は自分の精神疾患や精神衛生について理解しなくてはならない。自分が受けられる治療やサポートについて知る必要がある。患者が生活の中での様々な問題に対処するスキルを学び、よい経験をつんでいけば、そういったことも上手く出来るようになる。家族やコミュニティ、サービスの提供者、議員達は、精神疾患を経験している人々のニーズや希望に耳を傾けることを学び、こうした人たちの回復を支援する新しいアプローチを見つけ出すための見識やスキルを身につけなくてはならない。

３．３．２ メンタルヘルスサービスと回復

メンタルヘルスサービスで働く人は仕事に回復アプローチを用いなければならない。回復アプローチはMoving Forwardの指針に沿っており、特に、サービスは利用者の能力を高め、権利を保障し、彼らにとって可能な限り最高の結果をもたらし、彼らの精神衛生や福祉を自己管理できるようにし、社会に完全参加できるようにするという点で一貫している。このアプローチはまた、全国メンタルヘルス基準とも対応している。全国メンタルヘルス基準は指針に基づき、サービスのパフォーマンスを計測する基準に置き換えている。

政府とイウィの協力関係、マオリの人々の積極的な参加と政府によるマオリの人々の利益保護というワイタンギ条約の理念を反映しておこなうメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

これは、ニュージーランド政府がマオリの人々の健康増進と病気予防に責任を持つという意味である。同様に政府は、全てのメンタルヘルスサービスがマオリの人々に対し、質の高い、文化的に安全なサービスを提供することを保障し、また精神疾患を抱えるマオリの人は全員カウパパ・マオリ・サービスを受けられるようにする。

適切な援助を、適切な時、患者が必要な期間中ずっと提供するメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

すなわち、簡単にメンタルヘルスサービスを受けることができ、サービスの受け方がわかる。自分の問題を評価してもらう際にはライフステージ、文化やその他状況を考慮してもらう必要があり、またメンタルヘルスサービスやその他のコミュニティサービス、サポートからどんな助けが得られるのかを本人が理解する必要がある。これらは迅速に行う必要がある。特に本人が危機的状況にあるときは急を要する。提供される治療やサポートは本人が必要とする限り継続するものとする。

可能な限り最善の支援を、誰に対しても、場所を選ばず提供するメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

すなわち、一貫した質の高いサービスを、精神衛生部門がその他の保健部門やコミュニティのサービスやサポートと連携して提供する。サービス利用者が受ける治療は、利用者に最大限の利益をもたらし、悪影響は最小限にとどめるものとする。

疾患だけでなく、生活全体を考慮するメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

すなわち、メンタルヘルスサービスは望まれない精神疾患の症状の軽減を助ける一方で、孤立、貧困、失業、差別、その他発病によって失ったもの全てに立ち向かえるように支援することにも同じだけの努力を払わなければならない。メンタルヘルスサービスは、人々の多様なライフステージ、文化、そしてライフスタイルにあわせて対応するべきである。症状を軽減するだけでは回復を確実なものとすることはできない。

サービス利用者の権利を保護し、尊敬と平等さをもって治療を行うメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

すなわち、メンタルヘルスサービスは、回復に必要な治療およびサポートについて、サービス利用者に最大限の自主性と選択権をもたせる。サービス利用者が自分の生活に影響を与えるサービスに関する全ての決定に参加するようにする。メンタルヘルスサービスを最低限にし、抑制や制約を最小限にとどめる。サービスに不服がある場合、利用者が公正で簡単な苦情申し立てができるプロセスが必要である。

親身で、利用者の回復を支援する能力のあるスタッフで構成されているメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

すなわち、精神衛生部門が他部門と協力して、回復に重点を置いた研修を行い、メンタルヘルスサービスでも一般の病気治療と同様、健康の知識やスキルが豊富な人材を採用できるようにする。メンタルヘルスサービスもスタッフの文化的背景はサービス利用者の文化背景を反映していなくてはならない。効率化および能力向上のため、メンタルヘルスサービスのスタッフには、自分たちの 健康を維持できる適切な労働条件およびサポートが必要である。

精神疾患を抱えた人に能力を発揮できる役割を与えるメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

すなわち、精神疾患を経験した人に対し、メンタルヘルスの分野で自分の能力を発揮できるあらゆる機会を与える。個人としては、自分の評価や、治療やサポートの決定に積極的に参加する。集団としては、全てのレベルにおけるサービスの企画と評価に携わる。精神疾患の経験がある人で、適切な能力とスキルを有する人材はメンタルヘルスサービスで職を探すことが推奨され、メンタルヘルス部門は、消費者によるサポートネットワークや消費者の運営するサービスの発展を支援するべきである。サービスの利用者がこうした能力を発揮できる役割を得たなら、自分の回復を助けることになり、また自らがモデルとなることで人の回復も助けることになる。

利用者が不必要にサービスを利用したり、サービスの利用が長期化するのを防ぐメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

すなわち、メンタルヘルス部門が他部門やその他コミュニティと連携して、精神疾患を進行させる個人のリスクファクターや社会的条件を明らかにし、また改善する。精神的問題が悪化している人に対しては、障害をもたらす疾患が長期化するリスクを減らすため、迅速な介入が必要である。サービスを既に利用している人に対しては、回復への教育を行い、将来的なメンタルヘルスサービスへの依存を減らす努力が必要である。この教育には、精神疾患と精神衛生、治療、危機プランニングと予防、健康的なライフスタイルの維持、差別への対処、権利と自己擁護、コミュニケーションと問題解決スキル、サポートネットワークの活用方法、コミュニティのリソースをつかって職や家などを探す方法などが含まれる。

外部にも目を向け、人々が他のコミュニティの提供するサービス、サポート、リソースを見つけ、それらの利用を支援するメンタルヘルスサービスは回復をもたらす。

メンタルヘルスサービスは、他のコミュニティができない、あるいはしない専門的な仕事や役割を行うために存在する。メンタルヘルスサービスが本来のコミュニティに取って代わるようなことはあってはならない。一方でサービスは自らをコミュニティの一部であることを自覚する。これを阻む最大の壁は差別である。メンタルヘルスサービスの従事者は、精神疾患の患者にとって回復とは、一般の市民と同じ権利と責任を持つということだということを理解しなくてはならない。そしてこのことをコミュニティの人々にも理解してもらうよう努力すべきである。

３．４ 差別

３．４．１ 差別は回復への障害

差別は回復への最大の障害のひとつである。差別をなくし、精神疾患を抱える人々への尊敬、平等を擁護することが大変重要である。これは最高の治療やセラピーを提供することに匹敵する重要性を持つ。メンタルヘルス委員会のMap of journeys からの退出については付録 Iを参照のこと。

差別は人生から機会を奪う。精神疾患を抱える人たちは時として嘲笑、嫌がらせ、虐待の対象となる。彼らは日常的にメディア、映画、文学、または会話の中で精神疾患を抱える人々に対して用いられる否定的なイメージと対峙しなければならない。暴力的に見える振る舞いや予測不能な行動のため、人から怖がられたり、避けられたりする。怒りや苦痛を表しても、病気の症状だと片付けられてしまう。時には過剰な哀れみをかけられ、気の毒で、無価値な人生を送っていると決め付けられてしまう。決してよくなることはないと言われこともある。彼らは自分の精神疾患の病歴を話せば人々から拒絶されてしまうことを知っている。あるいは単に忘れられてしまうか、無視されてしまい、多くの一般市民が当然のこととして享受している事、すなわち適切な収入、まともな住居、仕事、家族生活、そしてコミュニティにおける価値のある居場所などへのアクセスを否定されてしまうかもしれないのである。

精神疾患を抱える人たちは、自分以外の人間と関わるあらゆる場面で差別にさらされかねない。ここでいう自分以外の人間とは、家族、隣人、雇用主、警察、裁判官、医療従事者、公務員、コミュニティの福祉機関、自分以外の精神疾患の患者、家主、銀行、保険代理店、政治家、ジャーナリスト、友人、パートナー、移民局、同僚、弁護士、官僚、スポーツ仲間など、誰でもありえる。

精神疾患を抱える人たち自身が、差別する側の人たちに加担して自分たちを彼らと同じ目で見るようになってしまうことも多い。

差別は回復を妨げ、精神疾患を抱える人々に対する尊敬、権利、平等は回復を助ける。

• 差別は人を不完全な人間、物のように扱う。精神疾患患者を対等な人間として扱うことが回復をもたらす。
• 差別により、人は社会への完全参加から遠ざけられてしまう。帰属意識が確立され、コミュニティの中で価値のある役割を与えられることが回復をもたらす。
• 差別は偽りを助長する。精神疾患を抱える人たちは外の世界に受け入れてもらうため、自分たちの持つ「違い」を隠さなくてはいけないと感じることが多い。社会が精神疾患の患者に関する偽りを野放しにせず、患者が自らの本当の姿をさらしても安全な状況になれば回復がもたらされる。
• 精神疾患を抱える人たちが自分で選んだわけでもないのに、差別は彼らに罰を与える。彼らが自らを恥じることなく、他の人たちから受け入れられ、認められていると感じることで回復がもたらされる。

３．４．２ メンタルヘルスサービスと差別

メンタルヘルス委員会は差別に対するゼロ容認を掲げている。すなわちいかなる形の差別も拒否するということである。政府のメンタルヘルス戦略を実行し、メンタルヘルスの従事者を強化するためには差別のない環境が必要である。

最近の政府の方針資料、例えば保健省のLooking forward, Moving Forward, National Mental Health StandardsやHealth and Disability CommissionerのCode of rightsなどは、差別の是正をメンタルヘルス部門の責任としている。

すなわち政府は、その政策の中でメンタルヘルス部門が積極的に利用者に対する差別をなくすことを求めているのである。そのためには以下を実施することが必要である。

• メンタルヘルスサービス利用者への尊敬、平等、人権保護、またあらゆるレベルにおける決定への関与を保障する。
• 他部門と連携し、精神衛生を悪化させる恐れのある差別を廃絶する。
• メンタルヘルスサービスを受ける人たちへの差別の障壁をとりはらう。
• 社会に完全参加する患者に対する差別の障壁をとりはらう。

政府の政策は、メンタルヘルス部門が差別の原因の一部であると同時に解決法の一部であると認めている。メンタルヘルス部門が全ての人と、尊厳と尊敬を持って接するようになれば、より広いコミュニティの人たちに対し、精神疾患を抱える人たちへの差別を是正しやすくなる。

メンタルヘルス部門自体が、その利用者への差別の一因であることは重大問題として広く認識されている。政策および予算のレベルで、差別はこれまで患者を社会から疎外するサービスや、メンタルヘルスサービスの慢性的な財政難を助長してきた。差別が原因で、全てのレベルでスタッフによる意思決定は患者なしで行われてきた。個人レベルでは、利用者はしばしばメンタルヘルスのスタッフが、自分たちへの尊敬や権利または平等を守っていないという苦情を申し立てている。

他人から差別を受けた人は、どうしても自分たちの受けたメッセージを内面化してしまう。メンタルヘルスのスタッフはこの点を認識し、利用者に希望、自尊心、帰属意識を持たせる回復アプローチを展開していかなくてはならない。

利用者の中にはメンタルヘルスサービスに従事している人たちもいる。しかし、同僚からの差別を恐れて精神疾患の病歴を公表していない人が多い。多くの場合、こうした人たちは伝統的な仕事に就いている。一方、他の人たちは利用者としての経験を仕事に活用しており、消費者の運営する団体や主流のサービスで新しく創設されたアドボカシー、サポート、アドバイザーなどの仕事に就いている。全てのレベルにおいて、どちらのグループについてもスタッフの人材開発のニーズを認識し、全てのレベルで対応する必要がある。

メンタルヘルス部門は、サービス利用者に対する、あらゆる分野の人たちの差別を是正するためのアドボカシーの役割を展開する、大きな可能性を有している。スタッフは利用者に対する肯定的な態度と行動を形成しなくてはならない。メンタルヘルス部門はまた、その他の差別（例えば民族や性別によるものなど）についてコミュニティに警告する責任もある。こうした差別が人々の精神衛生に悪影響をもたらす可能性があるからである。メンタルヘルス部門はまた、精神的な問題を公表しようとする人や、差別を恐れて助けを求める人に対する障壁を取り除かなくてはならない。

差別はメンタルヘルス部門全体に害をなす。差別をなくすことによって、メンタルヘルス部門にも公平にリソースが配分されるようになり、メンタルヘルスの従事者も他の医療従事者と同じように評価され、人々の生活に良い変化をもたらしていると実感できるようになり、モラルも高くなる。メンタルヘルス従事者自身が評価され、尊敬されれば、サービス利用者に対しても尊敬、平等、権利の環境を作り出すことができる。

３．５ 全国メンタルヘルスス基準（National Mental Health Standards）

１９９７年６月、保健省は全国メンタルヘルスス基準を刊行し、２００１年までに全てのサービス提供者によって達成するものとした。この計画書Blueprintで述べられているサービスコンポーネントの品質パラメーターを提供している。HFAとサービス提供業者は、このスタンダード達成のために、今後３年間で具体的にどのような対策をとっていくかを明らかにしなくてはならない。これにはスタンダードの完全実施のためのリソースの配備も含まれる。

メンタルヘルスサービスは継続して改善されていかなくてはならない。改善を確実に進めていくため、スタンダードの見直しをおこなう。保健省、HFA、メンタルヘルスの提供者そして消費者が協働し、スタンダードを全てのモニタリングおよび監査プロセスに完全に組み込み、定期的に見直すことでエビデンスに基づいた実施と足並みをそろえるようにする。

３．６ サービスの質の改善のためのサービス提供者の責務

全国メンタルヘルス基準の達成と維持以外にも、サービス提供者は継続的に品質向上プログラムを実施し、回復と、患者にとって良い結果を与えられるよう努力する。こうしたプログラムには各機関間の連携や、ピアサポートとレビュー、サービス向上に対する患者のアドバイスの活用といったことが大変有効である。

以下により品質向上を支援する：

• 情報共有のプロセスを提供する機関の間の調整、ベストプラクティスの明確化と普及。
• 地域における、品質や慣行に関する監督および支援の担当を決める。

HFAが各プログラムに対しインセンティブを提供する必要があるかもしれない。

他の機関が提供しているサービスの品質に重大な問題があると考えるサービス提供者向けのガイドとして明確なプロトコルを作る必要がある。