クラーク勧告の意味するもの
－歴史的検証－

伊勢田堯

　筆者は、今年の５月にパリで開かれた「世界心理社会的リハビリテーション学会」に参加した。そのワークショップで、小川一夫氏（都立中部総合精神保健福祉センター）がわが国の精神科病床数の経年的変化を示したところ、一斉に驚きのどよめきが会場を包んだ。
　世界の先進諸国では、すでに「脱施設化」を終え、地域型の精神医療・保健・福祉サービスに転換している。特に、この数年の改革の前進はめざましく、先進地域での精神病床数は人口１万人に４～６床の水準にまで達している。地域型への転換が遅れたと自認するフランスでさえ１１床である。わが国の場合は、国際統計にならって、６５歳以上を除くと約２１床になる。世界の主だった国で、このように多くの精神病患者を、しかも長期に入院させている国はもうなくなってしまったのである。西欧諸国が１９５５年前後をピークに精神病床数を減らしてきたのに対して、わが国は全く反対に病床数を増やし、何と１９９３年まで増え続けてきたのである。ざっと４０年遅れということになる。
　今から振り返れば、このように西欧諸国が脱施設化を終えようとしている時期に、病院収容のピークを迎えるという惨めな結果を防ぐチャンスは、わが国にもあった。その一つが１９６８年のクラーク勧告の時期である。ＷＨＯは、英国ケンブリッジの精神医療改革で実績を上げたＤＨクラーク氏を日本に派遣した。日本側の責任者であった加藤正明国立精神衛生研究所所長（当時）による翻訳･紹介（文献１）をもとに、当時の事情を検証してみる。
　当時の日本は、１９６６年で精神病床は人口１万人対１８．５床であり、なお増え続け、社会精神医学も「理解も応用もされていない」状態にあった。クラーク氏は３か月間にわたって調査し、洞察に富んだ勧告をした。しかし、その後の経過は、残念ながら勧告の反対の方向に進んだ。つまり、この勧告は全く無視されたのである。加藤正明氏は、今年３月の日本社会精神医学会の講演で、当時の厚生省の課長がクラーク勧告に関する記者会見で「斜陽のイギリスから学ぶものは何もない」と話し、全く注目されなくなった事情を紹介している。
　今日から見れば、この政策決定は後世に重大な禍根を残すものとなった。というのは、先進諸国では、脱施設化政策への合意は形成され、しかも少なくない国々で実行に移されていた時期であり、また、当時は病床数の削減は現在ほどには必要なく、病院の閉鎖をしなくても済む比較的痛みの伴わない政策転換であったからである。実際に、わが国でもそのような選択をした地域があった。神奈川県は、精神病院の新設を認めなかったことで、人口１万人対１６．２床（１９８８年〉で、当時としては国際的にも遜色ないレベルを保っていた。ちなみに、神奈川県は地域精神保健活動が盛んなことで知られている。
　世界に目を転じると、興味深い地域がある。オーストラリアとニュージーランドがそれである。イギリスの社会精神医学の権威であるＤＨベネット氏らを顧問として招き、「世界の最高の実践を普通の実践に」を合い言葉に、施設収容時代を経ないで、いきなり地域型のサービスを展開した。両国の病床数は、１９９４年の時点で、それぞれ人口１万人対５．１床と４．４床であり、素晴らしい実践活動が展開されていると聞く。「斜陽の国から学ぶものはない」とクラーク勧告を受け入れなかったわが国とは、対照的である。
　クラーク氏は、その後何回か来日し、２０年後（１９８８年）には私的な報告書（文献２）を出している。そこでは、「この２０年間、…経済的には繁栄したが…、日本の精神保健サービス組織は、ほとんど変化しなかった」「精神病院の患者数は、その多さで世界でもやっかいな傑出ぶり」と厳しく断じている。
　さて、３２年を過ぎた現時点ではどうか。事態は改善されるどころか、先進諸国との格差は拡大している。「やっかいな傑出ぶり」から「世界の孤児」になった感がある。クラーク勧告の７項目を追ってみよう。
１、厚生省内の精神保健局はできておらず、障害者基本法により身体・知的障害と同等の地位が与えられるようになり、改善されつつあるとは言え、依然として低い地位のようである。
２、精神病院の状態は、積極的な病院での質的前進と充実はあるものの、施設収容が著しく増大したという意味で、全体としては、むしろ著しい後退と言わざるを得ない。
３、精神病院の統制も遅々として進まず、遅まきながら、昨年の精神保健福祉法の改正で精神医療審査会の強化がうたわれたにとどまっている。
４、医療保険制度では、かろうじて外来通院公費負担制度が発展し、治療やリハビリテーションを促すものになってきたが、全体として診療報酬上の精神科の地位は低いままで、一般科の３分の１から半分である。
５、６、７、アフターケア、リハビリテーション、専門家の訓練の面ではかなりの前進があり、力は蓄積されつつある。しかし、地域型サービスは草の根運動に依拠し、多くは施設型リハビリテーションの枠内のものであり、当事者・家族の要請に応えるほどには発展していない。
　ところで、筆者も１９８８年クラーク氏が改革されたフルボーン病院に留学した折、２回先生のご自宅でお話をうかがう機会があった。クラーク勧告以後の経過については残念がっておられたが、日本の地域精神医療・保健サービスの発展は信じて疑わない態度であり、われわれの責任の重さを痛感した。
　これほど長期にわたって、目先の利にとらわれ大局を見失い、世界の孤児になった感のあるわが国にあっては、関係者がその責任を自覚し、思慮深い思い切った決断をしなければ、「鎖国状態」から脱することはできないのではないかと痛感する。

（いせだたかし　東京都立多摩総合精神保健福祉センター）

【文献】
（１）Ｄ．Ｈ．Ｃｌａｒｋ（加藤正明監訳）日本における地域精神保健－ＷＨＯへの報告（Ｄ．Ｈ．Ｃｌａｒｋ著、秋元波留夫ら訳『精神医学と社会療法』、１９６－２２９、医学書院、１９８２）
（２）Ｄ．Ｈ．Ｃｌａｒｋ：Ｊａｐａｎｅｓｅ　Ｍｅｎｔａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅｓ　１９９８－Ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　Ｖｉｓｉｔ　ａｎｄ　Ｃｍｍｅｎｔｓ

クラーク勧告（１９６８年）の要旨

－わが国の近未来像を見出す－