要援護者支援カード（表）
私は、災害時に支援が必要となるため、災害時「要援護者支援カード」への登録を申し出ます。
つきましては、下記事項が、南アルプス市、南アルプス市社会福祉協議会、支援員、自主防災会及び民生委員・児童委員へ情報提供されることを承諾いたします。また、南アルプス市が災害時の援護のために必要と判断した場合は、上記機関以外へも情報提供されることを承諾します。
| 要援護者支援カード | 地区名 | 組 | 整理番号 | ― |
| ふりがな | 男 ／ 女 |
（生年月日） | 満 | 記載日 | |||||
| 氏名 | 明・大 昭・平 |
年 月 日生 | 歳 | 平成 年 月 | |||||
| 住所 | 南アルプス市 | 電話番号 | 血液型 | Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ | |||||
| 緊急時の連絡先 | 優先順位 | １ | 登録者との関係 | ２ | 登録者との関係 | ||||
| 氏名 | |||||||||
| 住所 | |||||||||
| 電話番号 | |||||||||
| かかりつけ病院・医院等 | 優先順位 | １ | ２ | ||||||
| 施設名 | |||||||||
| 住所 | |||||||||
| 電話番号 | |||||||||
| 私の心身の状態は | 高齢者（ ） | 身体障害（ ）視覚・聴覚・知的・その他（ ） | その他（ ） | ||||||
| 私は次の疾患があります | |||||||||
| 私は次の薬を服用しています | （薬の名前） | ||||||||
| 本人からの連絡事項（知っておいてほしいこと） | ※特記事項 | ||||||||
| 代筆者 | |||
| ふりがな | 電話番号 | ||
| 氏名 | 住所 | ||
秘
氏名
記載日
更新記録
※このカードは災害時、救助支援のためにのみ使用するものです。管理は南アルプス市社会福祉協議会が行います。
欄外の大枠は記入の必要はありません。裏面もあります。