生活不活発病チェックリスト

下の①～⑥の項目について
地震前（左側）と現在（右側）のあてはまる状態に印　をつけてください。

地震前	現在
①屋外を歩くこと
□遠くへも1人で歩いていた □近くなら1人で歩いていた □誰かと一緒なら歩いていた □ほとんど歩いていなかった □外は歩けなかった	□遠くへも1人で歩いている □近くなら1人で歩いている □誰かと一緒なら歩いている □ほとんど外へは歩いていない □外は歩けない
②自宅内を歩くこと
□何もつかまらずに歩いていた □壁や家具を伝わって歩いていた □誰かと一緒なら歩いていた □這うなどして動いていた □自力では動き回れなかった	□何もつかまらずに歩いている □壁や家具を伝わって歩いている □誰かと一緒なら歩いている □這うなどして動いている □自力では動き回れない
③身の回りの行為（入浴、洗面、トイレ、食事など）
□外出時や旅行の時にも不自由はなかった □自宅内では不自由はなかった □不自由があるがなんとかしていた □時々人の手を借りていた □ほとんど助けてもらっていた	□外出時や旅行の時にも不自由はない □自宅内では不自由はない □不自由があるがなんとかしている □時々人の手を借りている □ほとんど助けてもらっている
④車いすの使用
□使用していなかった □時々使用していた □いつも使用していた	□使用していない □時々使用 □いつも使用
⑤外出の回数
□ほぼ毎日 □週3回以上 □週1回以上 □ほとんど外出していなかった	□ほぼ毎日 □週3回以上 □週１回以上 □月1回以上 □ほとんど外出していない
⑥日中どのくらい体を動かしていますか
□外でもよく動いていた □家の中ではよく動いていた □座っていることが多かった □時々横になっていた □ほとんど横になっていた	□外でもよく動いている □家の中ではよく動いている □座っていることが多い □時々横になっている □ほとんど横になっている
次のことはいかがですか？
⑦地震の前より、歩くことが難しくなりましたか？
□変わらない　□難しくなった
⑧ほかにも、難しくなったことはありますか？
□ない　ある□→□和式トイレをつかう　□段差（高い場所）の上り下り　□床から立ち上がり　□その他（具体的に記入を：　　　　　　　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（男・女,　　才）　　月　　日現在
*このチェックリストで赤色の□（一番よい状態ではない）がある時は注意してください。
*特に地震前（左側）と比べて、現在（右側）が1段階でも低下している場合は、早く手を打ちましょう。

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