盲ろう者のしおり1998－盲ろう者福祉の理解のために－
様式第１号
利用登録申込書
記入日 年 月 日
| ふりがな | ★性別 | （生年月日） |
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|---|---|---|---|---|
| ★氏名 | 男・女 | 明・大・昭・平 年 月 日生 |
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| ★住所 | 〒 | |||
| ★電話 | ||||
| ★ＦＡＸ | ||||
| 障害等級 | 視覚障害 | 級 | 総合 級 |
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| 聴覚障害 | 級 | |||
| ★コミュニケーション手段（該当に○を付けて下さい） | ||||
| 話を聞くとき 手書き文字 （ひらがな カタカナ） （漢字混じり 数字） 筆談 手話（見る・触れる） ブリスタ 音声 指点字 ライト式 パーキンス式 指文字 日本語式 ローマ字式 その他（ ） |
話すとき 手書き文字 （ひらがな カタカナ） （漢字混じり 数字） 筆談 手話（見る・触れる） ブリスタ 音声 指点字 ライト式 パーキンス式 指文字 日本語式 ローマ字式 その他（ ） |
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| 通訳・介助の際に注意すること |
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| 使用文字 | 書く | 点字 ・ 墨字 | 読む | 点字 ・ 墨字 |
| ※「訪問相談利用登録者名簿」を作成し、同じ都道府県内の訪問相談員に送付しますので、★印の項目の内で公開したくない項目がありましたら、ここにその項目名を記入してください。 | ||||
※障害等級欄が記入されていない場合、受け付けはできません。
※内容に変更が生じた場合は、ご連絡ください。（ＦＡＸ可）
主題・副題：
盲ろう者のしおり １９９８