参考資料1：アンケート用紙

平成２０年１０月

保護者　殿

大牟田市保健福祉部福祉課長

現在、大牟田市では、登下校の状況を含め障害児の日常生活の状況について調査を行っております。

別紙記入例を参考に下記の設問にお答えいただきますようご協力お願いします。

なお、できるだけ自由意見はご記入いただきますようお願いします。

◎登下校の状況についてお伺いします。該当する□にチェック及び記入をお願いします。（複数該当する場合は、すべてチェックをお願いします。）

１　通学の方法

登下校の方法

登校時

・□徒歩（徒歩の場合下記の設問にお答えください。）

誰と？　【□ひとり・□兄弟・□親・□その他（　）】

・□自家用車

・□自転車

・□スクールバス

・□バス（乗換　□有・□無）

・□電車（乗換　□有・□無）

・□集団登校

・□その他（　）

登下校時ボランティア等に求めたい支援

・□声かけ・□見守り・□付き添い・□身体介助・□車での移動・□公共交通機関での支援・□その他(　)

※できれば困っていることを詳しくご記入ください。

下校時

・□徒歩（徒歩の場合下記の設問にお答えください。）

誰と？　【□ひとり・□兄弟・□親・□その他（　）】

・□自家用車

・□自転車

・□スクールバス

・□バス（乗換　□有・□無）

・□電車（乗換　□有・□無）

・□集団下校

・□日中一時支援事業による送迎

・□その他（　）

登下校時ボランティア等に求めたい支援

・□声かけ・□見守り・□付き添い・□身体介助・□車での移動・□公共交通機関での支援・□その他(　)

※できれば困っていることを詳しくご記入ください。

２　放課後の活動

・□部活動　・□学童保育　・□日中一時支援　・□その他（　）・□特に無し

◎日常生活の状況についてお伺いします。該当する□にチェック及び記入をお願いします。（複数該当する場合は、すべてチェックをお願いします。）

１　家族に支援が必要な方についてご記入ください。

※同居でない場合でも支援している方がいればご記入ください。

２　登下校以外の日常生活で困っている点についてご記入ください。

通院、家族不在時の見守り、休日、長期休暇期間などのお困りの点をご自由にお書きください。

ご協力ありがとうございました。