利用者氏名（ ）
利用保護者氏名（ ）
１性別
□男性□女性
２障害名
（ ）
３利用対象児の年齢階層
□小学1年□小学2年□小学3年□小学4年□小学5年□小学6年□中学□就学前
★該当項目にチェックしてください。自由意見欄にはチェック項目に該当しにくいお答え等、ご自由にご記入してください。
１活動について不安がありましたか？
□不安だった□すこし不安だった□不安はなかった
☆自由意見
｛ ｝
２利用説明会及び事前顔合わせ・交流会について
□充分だった□すこし足りなかった□足りなかった
☆自由意見※説明会等でご要望がありましたらご記入ください
｛ ｝
３支援について
□心配なかった□すこし心配だった□心配だった
☆自由意見※心配と感じた場合、どのような事に心配だったのかご記入ください
｛ ｝
４ボランティアとの関係
□良好であった□まぁまぁ良好であった□あまり良好でなかった□問題があった
☆自由意見※良好でないと感じた場合、お気付の事をご記入ください
｛ ｝
５コーディネーターとの関係
□良好であった□まぁまぁ良好であった□あまり良好でなかった□問題があった
☆自由意見※コーディネーター（大障協、市役所）についての感想及び要望など
｛ ｝
９コーディネーター（調整役）は必要ですか？？
□常に必要□最初だけ必要□必要ではない
☆自由意見（※詳しい理由などありましたら、ご記入ください。）
｛ ｝
１０利用者実費が発生する場合の利用について（ボランティア保険、運営費など）
□利用したい□利用できない□どちらとも言えない
☆自由意見
｛ ｝
１１今回の事業全体についての意見をお聞かせください。
｛ ｝
★アンケートのご協力ありがとうございました★