参考資料9:ボランティア申込書

平成　年　月　日

大牟田市長　殿

印

障害児へのボランティアにつきまして、下記のとおり申し込みます。

なお、この事業により知り得る個人情報につきましては、外部に漏らしません。

氏名

性別

□男・□女

住所

〒　－小学校区

生年月日

明大昭平　年　月　日生

年齢

　歳

電話番号

－

携帯番号

　－　－

携帯メールアドレス

　＠　

パソコンメールアドレス

　＠　

職業又は学校名※学部学科等詳しくご記入下さい。

職歴等※差し支えなければご記入下さい。

□福祉施設・□病院・□学校・□保育園・□その他（ ）

ボランティア等の活動歴等※詳しくご記入下さい。

※民生員、児童員または福祉関係の活動歴などあり

資格等※差し支えなければご記入下さい。

□社会福祉士・□ホームヘルパー・□介護福祉士・□介護支援専門員・□教員免許・□幼稚園教諭免許・□保育士・□看護師・□その他（ ）

移動手段※可能なものすべて選択して下さい。

□徒歩・□自動車・□自転車、バイク・□その他（ ）

活動できる曜日・時間

午前

□毎日（時間　時　～　時）

□週　日

月（時間　時～　時）・火（時間　時～　時）・水（時間　時～　時）・木（時間　時～　時）・金（時間　時～　時）・土（時間　時～　時）

午後

□毎日（時間　時　～　時）

□週　日

月（時間　時～　時）・火（時間　時～　時）・水（時間　時～　時）・木（時間　時～　時）・金（時間　時～　時）・土（時間　時～　時）

※ご記入いただく時間帯によって、ボランティア活動を確定するものではありませんので、活動できそうなすべての時間帯の記入をお願いします。

※この申込書にご記入いただいた個人情報につきましては、この活動以外に利用することはありません。