ドーセット　カウンティカウンシル

成人・地域サービス
地域ケア：ケアプラン

黒のインクではっきりと記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　添付追加用紙（SS 0517）の枚数□

サービスユーザーの姓：	ファイル参照番号：
名：	コンピューター参照番号：
生年月日：	電話番号（市外局番を含む）：
	ケアマネージャー：
	公式拠点：

見直し：見直しの結果ケアプランに変更がない場合、見直しの実施日を下に記入してください。
見直しの実施日：

見直しの結果ケアプランに変更がある場合、新しいケアプランを作成しなければなりません。

入所に関する詳細：入所施設：　　　　　住所：　　　　　　　　電話番号（市外局番を含む）：

入所開始日：　/　　/　　ケアレベル：　　　　　　　　　出所日：　/　　/　　および/または　　見直し日：　/　　/　　

見直し：見直しの詳細は症例記録に記録しなければなりません。見直しの結果ケアプランに変更がない場合、見直しの実施日を下に記入してください。
見直しの実施日：　　/　　/　　　　/　　/　　　　/　　/　　　　/　　/　　　　/　　/　　　　/　　/

査定の結果からまとめられる関連情報 上記の人物について、社会的な経歴を含め、簡単に記してください。この人物が、自力でできること、現在社会サービス部以外から受けている支援、および査定時に確認されたニーズも含めて記してください。これは、サービス提供者がサービスユーザーの能力やニーズについて概要を把握するために必要な関連情報を中心とした内容でなければなりません。

CP1-CORE(11/08)　　DL/115

求められる成果（例　自立の促進、介護者のストレスの軽減）（査定および前述の人物に関する記述情報に基づく）

詳しい査定により、少なくとも以下の分野におけるニーズの存在が検討されます。
健康、コミュニケーション、心理学的/情緒的ニーズ、職業/余暇/社会的交流に関するニーズ、移動/アクセス、日常生活の介護/家事の介護、財政および住居、危険/安全、および介護者のニーズなど。

サービスユーザーが上記の「求められる成果」を達成できるようにするためにしなければならないことを、下に詳しく記入してください。（「しなければならないこと」を強調する際には、ニーズの見出しを使用してください。）

しなければならないこと：（上記のニーズの中で、求められる成果の達成に役立つ目的）	達成方法：（役に立つことと妨げとなることを確認）	実施者：（名前、役割、機関および有償か無償かを適宜記入してください。）

必要に応じ、追加用紙を使用

コメント（達成できないこととその理由を含む－この記入用紙にすでに記されている内容と相互に参照できる情報）



サービスユーザー私はこのケアの考案のために記されたすべてのページを読みました。　はい□いいえ□	介護者私はこのケアの考案のために記されたすべてのページを読みました。　　はい□　いいえ□
私はこのケアプランの内容に同意します。　　　　　　はい□　いいえ□	私はこのケアプランの内容に同意します。　　　　　　はい□　いいえ□
コメント：	コメント：
署名：　　　　　　　　　　　　　　　日付：　　　/	署名：　　　　　　　　　　　　　　　日付：　　　/
サービスユーザーにケアプランのコピーを送付：　□ 送信日：	介護者にケアプランのコピーを送付：　□ 送信日：

注：点字／大活字またはテープによるケアプランのコピーが必要な場合、州庁舎の情報局にご連絡ください。

ケアプラン協力者

名前	役割／機関／有償か無償か	電話番号（市外局番を含む）	署名	受取


用紙記入日：
ケアマネージャー：　　　　　　　　　署名	チームマネージャー：　　　　　　　　　　　　　署名：
署名地：	署名地：
電話番号（市外局番を含む）：　　　　　日付：	電話番号（市外局番を含む）：日付：　　　　/　　/
ケアプラン見直し日：	これは最後のページですか：　はい□　いいえ□ 　必要に応じ、追加用紙（SS 0517）を使用

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