家庭状況

□独身

□既婚

□やもめ

□別居中

□離婚経験者

□PACS

□同棲

□不明

世帯の人員を明記すること、ただし、以下の場合は明記しなくともよい：
□一人暮らし　　□不明

備考：

続柄

年齢

障害者の社会的状況

活動または雇用に対する現状

□通学していない幼児（この場合、下記の表において保育方法を明記すること）

□通学、初期訓練又は/あるいは収入のないその他の訓練（この場合3Aも記入すること）

□就業している（収入のないESAT、見習い、収入のある職業訓練、病気が理由の一時的中断も含む。こうした場合、3Bにも記入すること）。

□活動していない成人である場合、以下の該当する部分に記入すること：

□傷病　　　　　　　　　□早期退職　　　　　　　　□養育親休暇　　　　　　　　□その他

□失業　　　　　　　　　□通常年齢での退職　　　　□主婦（主夫）業　　　　　　□不明

本人がこうした状況にある期間は：□1年未満前から　　　　□1～5年前から　　□5年間以上前から　　　□不明

本人の収入

□なし（例えば子供など、通常は自ら収入が得られるとは考えられない場合のみ）

□賃金及び労働によるその他の収入

□失業手当

□疾病保険1日ごとの手当

□傷病保険手当：　□カテゴリー1　　　□カテゴリー2　　　□カテゴリー3（□MTP）

□傷病追加手当（ASI）

□その他の手当（傷病あるいは労働不能による特殊制度―保険による手当など）

該当する場合は詳しい内容を記入して下さい：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□第三者への援助のための、手当の増額金（増額率：　　　）

□AAH,その具体的な金額：　　　　　

□補完的収入

□自立生活に向けた増額金

□RMI

□その他の手当（詳細）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□退職年金

□その他の収入（詳細）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□個人的な収入の欠如

□不明

現在、他にも収入の申請をしていますか？（例：傷病年金の申請）：□はい　　　□いいえ

（「はい」と答えた場合、内容を詳しく記してください）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

家族手当（詳細）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

公選の役職

又は障害者あるいはその家族の代表者が現職にある機関や組織に参加している場合

（追加費用のために保管手当を申請している場合のみ記入すること）　　　□該当しない

公選の役職のうち、以下のどれかについている：

□地方議員（市議会、県議会、地域圏議会）

□国会議員、元老院議員

□欧州議会議員

□選挙法典に沿ったその他の公選の役職（詳細）

決定機関に属し、障害者を代表する団体の代表者：

□CDA

□CDCPH

□CNCPH

□CNSAの役員会

□アクセシビリティ公共委員会

□障害者の代表者が現職にあるその他の機関

　（詳細）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

任期終了日:　/ /

(この役職を務めるにあたって)人的支援の必要性：　□なし　　□あり（詳細）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(この役職を務めるにあたって)その他に必要なもの：□なし　　□あり（詳細）