住居

宿泊タイプ　　　□自宅　　　　　　　□実家　　　　　□居候　　　　□医療・福祉施設　　　　　□サポート付き又は監視付き住居　　　　□住所不定

　　　　　　　　 □ホストファミリー　□ホテル　　　　□その他（詳細）　　　　　　

（住居名義人の）状況 □オーナー　　　　　　　　　　　　　□賃貸（私的貸主）　　　　　　　　　　　　　　□賃貸（公的貸主）

□無料で居住　　　　　　　　　　　　□社宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□その他（詳細）　　　　　　

住居タイプ　　　□戸建　　　□マンション・ワンルーム　　　□間借り　　　□短期的住居、移動可能な住居

住居環境：　　　　　 □都市部 □田舎　　　□郊外

備考

（特にホーム・インテリジェント・システムの有無について明記すること）

改装技術を限定する住居の老朽化の要素：　□なし　　　　□あり（詳細）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

すでに実現している改装工事：　□なし　　　□あり　「あり」と答えた場合、改装完成日：　　　/　　　/　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□実施した改装工事の詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

今後の改装工事の予定：　□なし　　　□あり　人的支援の観点から改装工事を実施する場合は、6と7にて記入すること

今後の引越しの予定：　　□なし　　　□あり　「あり」と答えた場合の理由：　改装工事が不可能　　　□いいえ　　　□はい

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改装工事が高額なため　□いいえ　　　□はい

本人にとってアクセシビリティの面で問題点を提示する環境

*存在しないか、本人にとっては必要でないサービスの場合（例：乳児にとっての銀行、子供のいない人にとっての保育園など）

公共交通手段について（複数回答可）

□公共交通機関を利用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□付き添いとともに公共交通機関を利用

□公共交通機関やそれに代わるものは全く使用しない　　　　　　　　　　　□その他（詳細）

通学に関して：　　□なし

□付き添い人２人と医療運送車を利用

□付添い人1人と医療運送車を利用

□家族の使用する車以外で、本人用に改装された車を利用（改装の詳細）

□通常の車を、運転手付きで利用

□普通法に基づく通学バスを利用

備考（カバーされていないニーズ）：

本人あるいは家族の車

自分の車を利用　　□いいえ　　□はい　　「はい」と回答した場合　　□同乗者　　□本人が運転

車の改装の必要性　□なし　　□ある　　　改装日：　　　/ /

改装された車、あるいは今後改装予定の車の所有者：　□障害者本人　　□その他（氏名、障害者との関係）　　　　　　　　　　　　　　　　

保険：特徴、制約、割り増し保険料：　□なし　　□あり（詳細）

本人が運転手又は運転することを願っている場合：

　運転免許不要の車　　□いいえ　　　□はい

　運転免許証　　　　　□なし　　　　□あり　　　□取得中

　　運転免許証がある場合：有効期限が限られている　　　□いいえ　　　□はい（期限が切れる日）　　　/ /

車の改装の有無　　　　　　　□なし　　　　□あり（改装の詳細）