評価ガイド ４
病歴 本人氏名： 評価の日付：
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障害の原因となっている病気 |
障害の原因となっている主な病気 CIMコード： |
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参照機関の管轄下にある希少疾患 □はい □いいえ（オーファネットを参照のこと） |
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障害の原因となっている主な病気の原因 |
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□事故、日付： □私生活における事故 部分的継続的労働不能： □労災 部分的継続的労働不能： |
□誕生に関連する □染色体異常 □先天性奇形 □妊娠の合併症 □分娩の合併症 |
□病気、出現の日付： □職業病 部分的継続的労働不能： □遺伝的要因 □その他 |
□原因不明
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障害が現れた日付： |
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関連する病（障害と関連するもの）： CIMコード： |
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病歴及び 手術歴 |
描写：（子供に関しては、週産期歴、分娩時の母親の年齢、医療扶助出産、妊娠時の年齢、双子、多胎児、出生時の体重、身長、頭囲など）
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病気までのいきさつ（病気になった時の状況、外傷があった場合の初期評価、重度、病気の推移など） |
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４つづき
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臨床診断 |
身長： 体重： BMI指数： 利き手（障害前）：□右 □左 □両手 |
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視力 修正後の視力： 遠くから：右目..........左目.......... 近くから：右目..........左目.......... |
修正なしの視力： 遠くから：右目..........左目.......... 近くから：右目..........左目.......... |
視野の制限 □なし □あり（詳細）
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歩行距離： □200ｍ以上 □200ｍ以下 |
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聴力 修正なしでの聴力の消失： 右耳..........左耳.......... |
修正ありでの聴力の消失： 右耳..........左耳.......... |
修正ありでの明瞭性の測定................................ 修正なしでの明瞭性の測定................................
（声のオーディオグラム）
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臨床診断（障害及び身体機能への影響、場合に応じて関連する準臨床診断の結果も詳しく明記すること）
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本人氏名： 評価の日付： ４のつづき
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症状 |
障害及び活動不能を増大させる症状 |
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詳しく：心理面の影響、衰弱、疲れやすさ、遅さ、痛み、痙攣、痩せていっているか、浮腫、胃腸の不調、吐き気、かゆみ、咳あるいは痰の排出…これらの症状が治療によるものかどうかも明記すること
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病状の推移 |
身体機能の制約の推定期間 |
推移（全体的な評価） |
更新の場合、前回の申請からの推移 |
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□1年間以下 □1年間以上 詳細：
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□快方に向かっている □安定している □悪化している □活動不能時期が変動する □死の危険 |
□快方に向かっている □安定している □悪化している |
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身体的欠損の要約 |
（主な身体的欠損、又は活動を制約するという意味で影響の出るもの－目録を参照のこと） |
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欠損1 |
欠損2 |
欠損3 |
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□知的及び認知的障害 |
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□精神活動障害 |
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□聴力障害 |
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□言語障害 |
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□視力障害 |
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□内臓の障害 |
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□身体（内外）の運動に関する障害 |
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□その他の障害 |
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主な障害 |
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治療 |
定期的治療：□いいえ □はい |
治療の性質及び頻度、管理方法、厳守されているかどうか、障害者への許容など詳しく記入すること：
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定期的手当：□いいえ □はい 手当の性質及び頻度を詳しく記述すること： |
□定期的な専門的治療の有無（詳細に） |
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□入院の繰り返し又は入院の予定（詳細に） |
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□運動療法士 |
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□看護婦 |
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□言語障害治療士 |
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□心理学者 |
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□作業療法士 |
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□その他（詳細に） |
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本人氏名： 評価の日付： ４のつづき－２
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治療 |
その他の定期的治療： □いいえ □はい 詳細に：
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予防の必要性が認められる： □いいえ □はい |
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「はい」の場合、以下のどれか |
自己予防 |
第三者による予防 |
頻度 |
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□皮膚 |
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□泌尿系、腸 |
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□肺 |
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□循環系 |
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□整形外科 |
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□体温 |
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□その他 |
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詳細に：
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制約 |
夜間の治療又は手当の有無： □いいえ □はい 「はい」の場合、治療や手当の性質及びその頻度：
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治療や手当によるその他の制約：□いいえ □はい |
詳細 |
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□治療器具又は補助器具のそばにいなければならない |
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□治療時間 |
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□時間帯 |
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□治療を受ける方法 |
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□技術の習得 |
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□第三者による補助の必要性 |
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□感情面の負担 |
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□その他 |
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氏名： 評価の日付：４のつづき－３
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制約 |
機器の使用： □いいえ □はい 機器の説明、その適応性や耐性、使用状況や使用している際の障害者の自立度について詳細に記述すること |
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□小さい機器（詳細に） |
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□泌尿ゾンデ |
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□大きい機器（詳細に） |
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□消化器機器 |
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□杖1本 |
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□胃瘻, 空腸瘻による食糧補給 |
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□杖2本、歩行器 |
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□気管切開 |
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□車椅子 |
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□換気器具（詳細に） |
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□補聴器 |
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□他の機器への依存（詳細に） |
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□泌尿器機器 |
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□その他の機器（詳細に） |
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食糧補給の面での制約： □なし □あり ダイエット、適切な食料など、詳細に：
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外的要因にさらされたために受けた制約： □なし □あり 詳細に |
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□寒さ |
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□感染 |
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□暑さ |
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□ストレス |
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□悪天候 |
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□騒音 |
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□湿気 |
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□明るさ |
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□埃 |
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□人ごみ |
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□化学物質 |
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□その他（詳細に） |
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その他の制約： □なし □あり 詳細に |
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身体機能の リハビリ |
□該当しない □実施済み □現在リハビリ中 □予定している |
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その他の質問 |
中毒症状：酒、タバコ、その他有毒物質の消費（製品、消費の特徴、消費量、監視の必要性、止める気があるかなども詳しく記入すること）
□消費 □乱用 □中毒 |