評価ガイド　７

実施されている支援　　　　本人氏名：　　　　　　　評価の日付：

周囲の人の介入	□該当しない
		補助者氏名

	連絡先（障害者本人のと異なる場合）
	主な補助者	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ
	一人親	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ
	障害者の下で賃金労働者として働いている者	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ
	退職者	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ
	補助者が弁償代を支払われた場合、あるいは20歳以下の若年者の親であった場合、障害者を援助するのに：
	働くことを諦めなければならなかった	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ
	仕事を休止する必要があった	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ
	労働時間を短縮せねばならなかった	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ	□はい　　　□いいえ
	「はい」と回答した場合、パートタイムで働いた時間の割合を記入せよ
	補助者の訴える要求

本人氏名：　　　　　　　　　　　　　評価の日付：７つづき－１

専門的補助員と家庭の補助者の連携に関して詳しく記述せよ：
（補助者に対する援助の実施条件なども含む）

□該当しない

実施された補助に対する進行中の訴訟について

（障害者に対し）実施された、又は実施される予定のある補助について、例えば疾病保険や雇用主、保険などに関して訴訟を起こしている最中か：

□はい　　　　□いいえ

詳しく記述せよ：

本人氏名：　　　　　　　　　　　　　　評価の日付：　　　　　　　７つづき－２

表1：一日の流れ
（夜間介入がある場合は夜間も含む）

□該当しない

本人氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　評価日付：　　　　　　　７つづき－３

表2：学校教育の計画又は現在進行中の高等教育に関与している専門家

□該当しない

	氏名	役割	介入時間の総合 / 週	注記
施設の責任者
学校教育・研究コーディネーター
参照される教諭
助手
学校の医師
学校の心理カウンセラー又は進路指導員
RASED
ソーシャルワーカー
付添い人（AVSI/AVU、手話・口話通訳、手話通訳、チューター、筆記技師など）
作業療法士
看護婦
その他（詳細に）
注：医療福祉施設及びサービスについては、６及び７の冒頭を参照のこと

本人氏名：　　　　　　　　　　　　　評価の日付：　　　　　　　　　　　　７つづき－４

表3：一週間の予定表

□該当しない