感覚障害の査定および行動計画

ケンジントン・アンド・チェルシー王立特別区（Royal Borough of Kensington & Chelsea）

社会サービス部

感覚障害の査定および行動計画

称号：名：姓：

ユーザー番号：
事例報告書番号/エピソード番号：
事例の現状：

ケアコーディネーター：
担当作業療法士：
NA/FACE担当ワーカー:
その他のワーカー1
チーム：
ワーカー：

ソーシャルケアコミュニケーター協会（ASCC）非所属ワーカー：

ワークタイプ：
査定開始日：

生年月日：
民族：
民族サブカテゴリー：

相談者とは直接（電話、あるいは面会して）連絡を取りましたか、それとも、相談者が自分自身で話ができない場合、最近親者あるいは介護者と、そのようにして連絡を取りましたか？

相談者との連絡日：

ニーズのまとめ

サービスのユーザーには、ユーザーが自主的に決定した支援が提供されてきましたか？

介護者はいますか？

査定あるいは見直しの結果、（ケアサービスへの公正なアクセス（FACS）のリスク基準に従い）サービスの受給資格はありますか？

査定による決定事項：
査定による補足決定事項：

査定を実施したワーカーのチーム：
査定を実施したワーカー：
肩書

査定終了日：

行動計画

コメント/詳細

相談者あるいは相談者の代理人に、行動計画のコピーを配布することを計画していますか？

配布予定日：

行動計画の課題に関するコメント