CBRガイドライン・保健コンポーネント

序文

差別のない健康に関する権利は、さまざまな国際文書で見ることができる。世界保健機構（WHO：World Health Organization）憲章には、「到達しうる最高水準の健康を享有することは、人種、宗教、政治的信念又は経済的若しくは社会的条件の差別なしに万人の有する基本的権利の一である(1)」と述べている。

国連障害者権利条約（CRPD：Convention on the Rights of Persons with Disabilities）では、障害のある人の健康に関する権利を述べている。第25条では、「締約国は、障害者が障害に基づく差別なしに到達可能な最高水準の健康を享受する権利を有することを認める」ことを求め、　締約国は、第20条（個人の移動を容易にすること）と第26条（ハビリテーション（適応のための技能の習得）及びリハビリテーション）とともに、障害者が性別に配慮した保健に関連するリハビリテーションを含む保健サービスを利用する機会を有することを確保するための適当な措置について述べている (2)。

残念ながら、障害のある人はしばしば一般の人よりも劣悪な健康状態にあり(3)、健康に関する権利の享受を妨げるさまざまな困難に直面していることが示されている(4)。

健康に関する権利は、保健サービスの利用だけではなく、健康の根本的な決定要因である。安全な水や適切な公衆衛生、住宅の入手についても同様である。健康に関する権利には、自由（freedoms）と権原(entitlements)も含まれる。これらの自由（freedoms）は、強制的な治療（実験、調査）から自由であることや拷問や非人道的で名誉を傷つける扱いから自由であることを意味する。健康に関連した権原（entitlements）は、健康を保護するシステムに関する権利が含まれる。それは、予防や治療、疾患をコントロールする権利、不可欠な医薬品を利用する権利、そして健康に関する意思決定へ参加する権利である(4)。

CBRプログラムは、障害のある人が最高水準の健康状態を手に入れることを以下の5つの主要な分野で支援することができる。健康増進、原因の予防、医療、リハビリテーション、支援機器。CBRは、すべての障害のある人の利用を保証するために保健部門と協働し、また障害のある人の権利に対応し(5)、敏感に反応する地域に根ざした参加型の保健サービス(6)を提唱することによってインクルーシブな保健を促進する 。

CBRは歴史的に保健部門に焦点を当ててきたが、健康は多くの要因の影響を受けるので、多くの部門との連携やインクルージョンの必要があり(7)、CBRプログラムは教育や雇用といった多くの異なる部門と協働する必要性がある。保健の話題の規模を考慮すると、本コンポーネントでは、保健部門の中で行われるCBR活動に主に焦点を当てることにする。

BOX1　タイ

地域への保健サービス

タイにはプライマリーヘルスケアの成功した長い歴史がある。それは多くの革新的な戦略や活動を通じて発展した。多くの県において、プライマリーヘルスケアはプライマリーケアユニットと呼ばれるサテライトユニットネットワークを拠点にしている。このプライマリーケアユニットは大きな中央病院と連携し、支援を受けている。2006年、これらの病院の1つであるシチョン病院は、彼らのプライマリーケアユニットのネットワークにCBRを導入した。ターヒンプライマリーケアユニットはこのネットワークの一部である。農村地域に位置しており、かかりつけ医師や薬剤師、看護師、保健スタッフなどの医療者チームが属している。CBRが導入される以前、このチームはほとんど一般的な健康増進や予防活動を実行していた。しかしながら、CBRが加わったことによって、障害のある人を把握し、彼らの一般的な健康に関するニーズや特別なニーズに関する取り組みに関与するようになった。

CBRの主な焦点は、障害のある人に彼らの自宅まで出向いて保健サービスを提供することであった。シチョン病院と直接つながる仕組みとともに、在宅看護（高齢者や慢性的な健康障害の人たち向けでもある。）の仕組みが確立された訪問は、定期的にターヒンチームのメンバーとシチョン病院の理学療法士によって実施され、人々が不必要で費用のかかる通院を避けることを可能とした。実施計画は、自宅を基本としたリハビリテーションに設定されている。地域のボランティアや家族は、障害のある人に基本的なリハビリテーション（例えば、日常生活技術訓練）を提供するためのトレーニングを受け、障害のある子どものためのインクルーシブ教育を推進するよう促された。多部門にわたるアプローチは、障害のある人が彼らの地域の中で保健ケアやリハビリテーションサービスを利用することができると同時に必要な時にはシチョン病院へ照会することを保証した。

2008年の評価では、CBRプログラムは、障害のある人や家族に、障害のある人の早期発見、早期介入、健康促進、そして機能的訓練や支援機器の提供などのリハビリテーションを含めた一連の保健ケアサービスを提供することに効果的であった。全体的に見て、障害のある人の自立や移動、意思疎通の技能の向上とともに生活の質は高められた。障害のある子の両親もまたより良い支援を得られるようになった。良好な活動関係が、すべての主要な関係者（シチョン病院、プライマリーケアユニット、そして地域）の間に確立され、地域のボランティアとその他のリソースを動員することによって、地域のエンパワメントと当事者意識が醸成された。

目標

障害のある人が到達しうる最高水準の健康を獲得する。

CBRの役割

CBRの役割は、健康増進や原因の予防、医療、リハビリテーション、支援機器の分野において障害のある人やその家族の要望に対処することを保証するために、保健部門と緊密に働くことである。またCBRは、当事者やその家族の保健サービスへの利用を促進するために彼らと協力し、健康に関するすべての側面が確実に対処されるように他部門とともに協力する必要がある。

望ましい成果

• 障害のある人や家族は、彼らの健康に関する知識が向上し、健康を得るために積極的である。
• 保健部門は、障害のある人が良好な健康状態を達成することが可能であり、障害やその他の原因、例えば性差を理由に差別を受けないことを認識している。
• 障害のある人や家族は、保健ケアやリハビリテーションサービスの利用が可能であり、できればそれは、彼らの地域内かその近隣にあり、手頃な価格である。
• 保健とリハビリテーションの介入によって、障害のある人は家族や地域の生活の中で活動的な参加者となる。
• 障害のある人が良い健康を勝ち取るために、教育や生計、社会部門を含むすべての開発部門の協力体制が改善する。

主要概念

健康

健康とは何か？

健康とは伝統的に、疾患や病気のないこととして定義されてきた。しかしながら、WHOの定義に従えば、それはより広い概念になる。「健康とは、完全な肉体的、精神的及び社会的福祉の状態であり、単に疾病又はや病弱の存在しないことではない(1)」健康は、人々が自由に働き、学習し、積極的に家庭や地域生活に参加することによって個人的、社会的そして経済的に生産力のある生活を送ることを可能にする価値ある資源である。

BOX2　インド

クルシダ

クルシダは、インドのウッタルプラデシュ州にあるバーラーバンキー地方の小さな村で視聴覚障害をもって生まれた。インドのセン・スインターナショナル（Sense International）でトレーニングを受けたCBRワーカーのサティアバマが、クルシダに会った時、彼女は10歳で、人生の多くを地域とは完全に分離された自宅の暗い隅で横たわって過ごしていた。彼女は必要なことは完全に母親に依存し、意思疎通もできなかった。サティアバマはクルシダに日常生活やコミュニケーション技能を教えるために一生懸命取り組んだ。クルシダは座ったり、家族と食事をしたりおもちゃで遊んだりすることによって積極的な反応を示し始めた。彼女は触れることによるコミュニケーションを習得し始め、母親のサリーを引っ張ることで母親をしばらくの間、留まらせることを発見した。やがて、サティアバマは、クルシダの手を取って自宅の外へ踏み出す勇気を与えることができた。彼女には鳥のさえずりを聞いたり、太陽を見たりすることはできなかったが、彼女の表情からは、顔にあたる優しい新鮮な風の感触を好んでいることがわかった。CBRプログラムは、クルシダの家族が、彼女のためにさまざまなサービスを手に入れることができる障害証明書を入手する手助けをした。またプログラムは、クルシダの母親が結核の治療ができるように支援をした。サティアバマはクルシダのもとで活動を続け、現在彼女に手話を教えている。クルシダや彼女の家族にとっては長い道のりだろう。しかし、CBRプログラムの支援のもと、彼らはクルシダが地域に完全に参加できるようになることを目指し、活動し続けている。

健康の決定要因

人々の健康状況は、個人的、経済的、社会的そして環境的要素に幅広く影響を受けている。これらの要素は一般的に健康の決定要因とよばれ、おおよそ以下のようなものである（(8)から引用）。

• 遺伝－遺伝は、寿命や健康、特定の病気の発症を決定することに一役買っている。
• 個人の行動やライフスタイル－食事、活動、喫煙、飲酒そして生活のストレスに対処する方法は、すべて健康に影響を与える。
• 収入や社会的地位－お金持ちと貧しい人々の格差が大きいほど健康に関する相違も広がる。
• 雇用や労働環境－雇用されている人々、特に労働条件をより管理できる人ほど健康である。
• 教育－教育レベルが低いことは不健康、多くのストレス、自信の乏しさに関連している。
• 社会支援ネットワーク－家族や友人、そして地域からの支援が大きければより健康に結びつく。
• 文化－習慣や伝統、そして家族や地域の信仰すべてが健康に影響する。
• ジェンダー－男性と女性は、異なる年齢で、異なる疾患を患う。
• 物理的環境－安全な水やきれいな空気、健全な働き場所、安全な家やコミュニティや道路、すべては健康に貢献する。
• 保健サービス－保健サービスの利用は健康に影響を与える。

これらいくつかの要因は管理できる。例えば、人は健康的な行動やそうでない行動を選ぶことができる。しかしながら、遺伝のような要因は管理できない。

障害と健康

「すべての人々に健康を」とは、1978年にアルマアタで開催されたプライマリーヘルスケア会議でWHOによって制定された地球規模の健康に関する目標である。30年経っても、世界中でこの目標を達成していない地域社会は存在し、障害のある人を含めた多くの人々は、依然、他の人たちよりも健康状態が悪い。

障害のある人が良い健康レベルを達成することを保証するために、以下のことを留意することが重要である。

• 障害のある人は、その他の人々と同じように、人生のさまざまな場面でのさまざまなニーズを含めた一般的な保健ケアのニーズに対応するサービス（例えば、健康増進と予防サービス、そして医療）を必要としている。
• すべての障害のある人が機能障害に関する健康問題を抱えているわけではないが、多くは、特別な保健ケアサービスを必要としている。例えば定期的または時々行われる、期限が決まったあるいは生涯続くリハビリテーションである。

保健ケア

保健ケアの提供

それぞれの国の保健ケアは、保健システムを通じて提供されており、第1の目的を健康の推進や回復、維持とするすべての組織や機関、リソースや人材で構成されている。保健システムの最終責任は政府にある一方で、多くの保健ケアは公的、私的、伝統的そしてインフォーマル部門の組み合わせによって提供される(9)。

2008年の世界保健報告は、すべての人々のための健康達成に関するプライマリーヘルスケアの重要な役割を強調している(10)。プライマリーヘルスケアは、個人やその家族が彼らの支払える費用で広く利用可能な必須の保健ケアである。それは、個人や家族そして地域にとって国家の保健システムへの初期段階の接点であり、人々が住んだり働いたりしている場所に可能な限り近いところで行われる(11)。

障害のある人の保健ケアサービスへの障壁

障害のある人が経験する可能性のある不健康な状態は必ずしも障害があることの直接的結果ではない。それはむしろ、サービスやプログラムの利用の困難さと関係がある可能性がある(12)。低所得国では、障害のある人の内、わずかな割合の人しかリハビリテーションや適切な基本的サービスを利用できていないと推定されている(5)。障害のある人や彼らの家族が直面する可能性のある保健ケアサービスの障壁は以下である。

• 政策や法の欠如または不適切さ－たとえ政策や法があっても、実施または執行されていない場合がある。また、それらは障害のある人たちへの保健サービス提供に関して差別的であるか、あるいは、妨害するものとである可能性がある。
• 経済的障壁－評価や治療、薬剤のような保健行為はしばしば現金払いを必要とし、保健ケアのための収入が限られた障害のある人や家族にとっては困難である。（導入：導入：貧困と障害参照）
• 物理的、地理的な障壁－利用しやすい交通手段の欠如とアクセシブルではない建物や医療機器は、一般的な障壁の例である。同様に農村地域（障害のある多くの人が住んでいる）の限られた保健ケアリソースや大都市にあるサービスへたどり着くための長い移動も障壁の例である。
• 意思疎通や情報の障壁－保健ワーカーとの意思疎通が困難な場合がある。例えば、聴覚障害のある人は、症状を医師に伝えることは困難であると感じるかもしれない。また、健康に関する情報は、多くの場合アクセシブルな形式で提供されない。例えば、知的障害のある人のための、絵を使用したわかりやすい情報は少ない。
• 障害のある人に対する保健ワーカーの態度の悪さや知識不足－保健スタッフは、不適切な態度で、偏見をもち、無神経で認識が足りず、障害のある人のための健康に関する問題に対処するための知識や理解、技能が欠如していることはしばしばある。
• 一般的な保健ケアやサービスについて、障害のある人の知識や意識の不足－障害のある人は保健サービスを利用することに気乗りしない場合もある。多くの人は、彼らの権利や健康に関すること、そしてどのような保健サービスが利用できるのかについて、限られた知識しかもっていない。

障害のある人の中には、他の障害のある人より差別や排除をより受けやすい人もいる。彼らは、例えば障害の種類や年齢、性別または社会的地位を理由に、二重もしくは多数の不利益を被っている場合もあり(13)、そのため保健ケアサービスを利用することがさらに困難になっている。CBRプログラムは、とりわけ、次のようなグループに気を配るべきである：障害のある女性、子ども、高齢者、重複障害のある人（例えば盲ろう者）、知的障害、HIV/エイズ、精神障害、ハンセン病、白皮病の人たち。（補足参照）

インクルーシブな保健

「インクルーシブ教育」は、幅広く認識された考え方になってきており、ますます世界中の教育システムの中で実施されるようになった。これは、障害のある人を含めすべての人が一般の地域学校や学習センターに十分に参加できるよう受け入れる教育を指す(14)（教育コンポーネント参照）。同様に、今ではインクルーシブな保健の概念は、保健システムが障害のある人のニーズを認識し、その政策や計画、サービスにおいてそれらが確実に組み入れるよう、CBRプログラムが推進している。これは、プライマリーヘルスケアの「すべての人々に健康を」の概念に基づいている。ここでは、保健ケアは、「地域社会または国家が負担可能な費用の範囲で、コミュニティのすべての個人や家族の全面的な参加があって利用可能であるべき」と述べている(11)。

インクルーシブな保健とは、障害や性別、年齢、皮膚の色、民族、宗教そして社会経済的地位に関わらずすべての個人が保健ケアの利用が可能であることを意味している。このことを保証するために、保健ケアサービス提供者は、障害や障害のある人に対し前向きな姿勢や適切な技能を有する必要がある。例えば、さまざまな機能障害のある人のニーズに対応するための意思疎通技能などである。誰も積極的あるいは受動的な差別を受けないように、すべての環境を変える必要がある。これを達成する方法の1つは、障害のある人や障害当事者団体（DPOs：Disabled People’s Organizations）が、保健ケアやリハビリテーションサービスの計画や強化に関し、積極的な参加者であることを保証することである。

BOX3　パキスタン

障壁を打ち破る勇気

ムハンマド・アクラムはパキスタンのシンドー州出身だ。彼はある病気により10代で聴覚を失った。この逸話は、彼が何を家族と医者を訪問した経験を描写している。「聴覚障害になって、僕はいつも彼らが話しているかわからなかった。僕が医者に質問をすると、彼は、僕の家族にすべてを話したと答える。そして、僕が家族に質問をすると、彼らはいつも「心配ない、特別なことはない」または、「後で話す」と言っていた。誰も僕に何も言わない。僕はただ、薬を飲んでいれば良かった。誰も手話を使わないし、誰もペンや紙を使って僕とコミュニケーションを取るための時間も、その意思もなかった。時が経つにつれ、僕は自信を失い始め、人に依存するようになった。CBRプログラムに参加したあと、僕は徐々に自信と自分自身で困難を乗り切る勇気を得た。僕は、医者に行くとき家族を連れて行くことを拒み始めた。それは、医者に書字で僕に直接コミュニケーションをとることを強いた。何人かの医者は依然僕に次回は誰かを連れてくるように言う。けれども僕は、いつも彼らに僕は大人だと答える。僕は、自信を取り戻せてうれしいし、医療専門家を教育することによって障害に対する啓発をしている」

CBRと保健部門

CBRプログラムは、地域社会のプライマリーヘルスケアとともに活動し、障害のある人と保健ケアシステムの結び付きを通して、障害のある人のための保健ケアの利用を促進することができる。そのために、アルゼンチンやインドネシア、モンゴルそしてベトナムなど多くの国では、CBRプログラムは保健ケアシステムと直接結び付いている。それらは保健省によって運営され、プライマリーヘルスケアの仕組みを通して実施されている。他の国々では、CBRプログラムは、非政府組織や、例えば社会福祉省のような他の政府機関によって運営されている。このよう状況では、障害のある人が保健ケアや適切なリハビリテーションサービスをできるだけ早く利用できるよう保証するために、プライマリーヘルスケアとの密接な関係が維持されなくてはいけない。

本コンポーネントの要素

CBRプログラムは、障害のある人の保健ケアに関する多くの主要な側面を認識し、支援し、主張している。これらは成功事例と一致しており(5)、 (15)、以下のように概説される。

健康増進

健康増進は健康とその決定要因の管理を向上させることを狙いとしている。その幅広い利用可能な戦略と介入は、個人の技能強化や健康への影響を少なくするために社会的、経済的、環境的条件を変えることを目的としている。

原因の予防

障害原因の予防は、健康増進と密接に関連している。健康状態（例えば疾患、病気、怪我）に関する予防は、第1次予防（回避）や第2次予防（早期発見、早期治療）、第3次予防（リハビリテーション）を含んでいる。本項目の焦点は、主に第1次予防にある。

医療

医療は、早期発見、健康状態や結果としての機能障害の評価と処置を行う。それは、治療個人への影響を和らげる目的で行われる。医療は第1次、第2次または第3次レベルの保健アシステムで行われる。

リハビリテーション

リハビリテーションは、障害のある人が彼らの環境の中で最適な機能状態を達成し維持することを可能とする一連の方法である。それは、人生の途中で障害を負った人や生まれつき障害のある人の両方ともに関係する。リハビリテーションサービスは、基本的なことから専門的なことまで及んでおり、さまざまな場所で提供されている。例えば病院や自宅そして地域環境である。リハビリテーションは、しばしば保健部門によって着手されるが、すべての部門との連携を必要としている。

支援機器

人がある特定の活動をすることを支援するために設計され、作られ、調整された用具を支援機器という。障害のある多くの人は、1つあるいはそれ以上の支援機器の使用の助けが必要である。一般的タイプの支援機器は：移動用用具（例：杖や車いす）、義肢装具（例：義足）、装具（例：　ハンドスプリント）、視覚補助具（例：眼鏡や白杖）、聴覚補助具（補聴器）である。支援機器が効果的に使用されるために、ユーザー教育や、修理、交換、自宅や地域の環境的適応が重要である。