盲ろう者のしおり1998-盲ろう者福祉の理解のために-
様式第1号
利用登録申込書
記入日 年 月 日
ふりがな | ★性別 | (生年月日) |
||
---|---|---|---|---|
★氏名 | 男・女 | 明・大・昭・平 年 月 日生 |
||
★住所 | 〒 | |||
★電話 | ||||
★FAX | ||||
障害等級 | 視覚障害 | 級 | 総合 級 |
|
聴覚障害 | 級 | |||
★コミュニケーション手段(該当に○を付けて下さい) | ||||
話を聞くとき 手書き文字 (ひらがな カタカナ) (漢字混じり 数字) 筆談 手話(見る・触れる) ブリスタ 音声 指点字 ライト式 パーキンス式 指文字 日本語式 ローマ字式 その他( ) |
話すとき 手書き文字 (ひらがな カタカナ) (漢字混じり 数字) 筆談 手話(見る・触れる) ブリスタ 音声 指点字 ライト式 パーキンス式 指文字 日本語式 ローマ字式 その他( ) |
|||
通訳・介助の際に注意すること |
||||
使用文字 | 書く | 点字 ・ 墨字 | 読む | 点字 ・ 墨字 |
※「訪問相談利用登録者名簿」を作成し、同じ都道府県内の訪問相談員に送付しますので、★印の項目の内で公開したくない項目がありましたら、ここにその項目名を記入してください。 |
※障害等級欄が記入されていない場合、受け付けはできません。
※内容に変更が生じた場合は、ご連絡ください。(FAX可)
主題・副題:
盲ろう者のしおり 1998