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特集/身体障害者ケアガイドライン試行事業

報告②

横浜市における試行事業

―地域リハビリテーションシステムに基づいたケアマネジメント―

成田すみれ

はじめに

 横浜市では、これまで全国に先駆けて地域リハビリテーション(在宅リハビリテーションサービス)を実践してきたという立場から、「身体障害者ケアガイドライン―障害者の地域生活を支援するために(平成8年3月厚生省)」試行事業を引き受けました。
 事業実施にあたっては、横浜市総合リハビリテーションセンター(以下「リハセンター」とする)が市より委託を受け、区の福祉保健サービス課(福祉事務所)と連携しながら展開を図りました。リハセンターは、単に市の障害者施策の中核機関として機能するだけではなく、重度障害者や高齢者など保健・医療・福祉の連携による多様な援助を必要とする市民への支援施設として、横浜市地域ケアシステムの一環としての役割を担っています(図)。

 図 地域ケアシステム

図 地域ケアシステム

横浜市における実践

(1) 実施にあたっての前提

 「ケアガイドライン」で示された援助方法の「ケアマネジメント」については、これまでリハセンターが1987年の開設以来、地域サービス室基幹事業として実施してきた「在宅リハビリテーションサービス」(以下「在宅リハ」とする)でのリハビリテーション実践方法と多くの共通点を有しています。
 在宅リハでは、問題の発見からニーズ整理・評価、解決のための援助計画の作成、サービス提供までを、区の福祉事務所ケースワーカー・保健婦と、リハセンター専門職(理学療法士、作業療法士、医師、ソーシャルワーカー、保健婦、リハ工学士等)がチームをつくり、対象者宅を訪問し、必要なサービス(表1)を提供します。ですから、本事業の試行では、これまでの在宅リハの経験や蓄積を踏まえ、「ガイドライン」の妥当性や実施方法について検証することにしました。

表1 地域・在宅ケアに必要なサービス
1.ホームヘルプ 家事、介護、送迎(外出)
2.訪問医療・看護 医療管理・看護
3.訪問リハ 機能訓練、訓練、生活技術訓練、ADL介助法、福祉用具、家屋改造
4.地域環境整備(街づくり)  
5.デイケア、ショートステイ  
6.医療機関(入院対応)・生活施設(養護性+介護)  
7.その他の保健・福祉サービス 給食、リネン、入浴、経済保障etc

(2) 対象者の選定

 対象者8人は、リハセンター総合相談部地域サービス室での在宅リハ利用者と、センター相談窓口への来談者の中から、重度重複障害、総合的ニーズ保有者に加え、さらにその障害内容において先天性障害と、中途障害(進行性疾患、脳血管障害、頸髄損傷)に分けての選定を行いました。この理由はこれまでの在宅リハサービスの経験から、援助方法や内容において、疾患別の特徴がみられることを想定したためでした。
 重度重複障害者では、特に肢体不自由以外の他の身体障害(視覚・聴覚)や、知的、精神障害を併せもつ者の選定は難しく、そのような厳しい障害状況をもつ人々の多くが施設入所生活をしていることなどから、市障害者更生相談所の協力を得ることで、対象者を検討できました(表2)。

表2 対象者一覧(神奈川県横浜市)
No 障害の内容(等級) 選定の方法
19 孔脳症による四肢麻痺(1級) 視覚障害(1級) 精神遅滞(最重度) 重度重複障害
肢体+視覚+知的
24 軟骨異栄養症、脊椎管狭窄症による両下肢対麻痺(1級) 膀胱直腸障害 重度障害者
特別障害者手当受給者
複合的ニーズ
53 筋萎縮性側窄硬化症による四肢筋力低下(2級) 重度障害者:進行性疾患
在宅リハ事業対象者
複合的ニーズ
48 外傷性頸椎損傷による四肢麻痺(1級) アルコール依存症 重度重複障害者
身体+精神
複合的ニーズ
56 筋萎縮性側窄硬化症による左上肢麻痺(2級) 重度障害者:進行性疾患
在宅リハ事業対象者
複合的ニーズ
40 脳性麻痺による四肢麻痺(2級) 心不全 重度障害者
特別障害者手当受給者
複合的ニーズ
65 脳内出血による左片麻痺(1級) 高次脳機能障害 慢性中耳炎による両側性混合難聴(6級) 重度重複障害者:肢+聴
在宅リハ事業対象者
複合的ニーズ
47 HTLウイルス関連脊髄症による四肢麻痺(1級) 不詳 右上肢麻痺 胸部大動脈癌術後 重度障害者:単身
特別障害者手当受給者
複合的ニーズ

(3) 実施方法と経過

 ケアマネジメントの開始である対象者の発見と確認は、区福祉事務所(横浜市では区福祉保健サービス課)でのケースワーカーによる窓口での在宅援助相談、リハセンターワーカーによる総合相談部での相談援助活動で受付対応としました。
 ニーズ評価とケア計画の作成は、「在宅リハサービス」の導入を図ることで、医師やセラピストなど多様な専門職の視点での問題整理とニーズ評価、さらに家庭訪問による対象者自身や家族との意見交換なども踏まえ、ケア計画の作成と、その後の対応(誰がどう役割分担をして援助するか)までの調整や手配がなされました。
 実際のサービス提供では、セラピストによるADL訓練や指導、車いすやベッドなど福祉用具の導入、また区ワーカーによるデイサービスやヘルパー派遣など在宅支援施策の利用促進等、さまざまな対応が行われました。これらは対応期間も内容も個々に異なりますが、リハ専門職による技術や知識の供与、福祉機器や住宅などの物的環境、看護婦やヘルパー、ボランティアなどマンパワーの整備が有効かつ必要であることが確認できました。
 6か月余の試行機関において、難病である原因疾患の進行が早く死亡された人、入院先での退院計画時より援助関係を築くも、障害状況や合併症の重度化ゆえに在宅生活を断念せざるを得なかった人、生活支援の主軸として大幅な環境整備を実行し、見事に就職という社会参加を果たした人など、障害をもつ人々への支援の個別性や多様性を実感として体験しました。また、同じ進行性疾患による障害でも、今後の予後を予測して早めに住宅改造を行い、福祉機器を導入することで、自立した日常生活を可能にした人や、重度障害という困難な状況下でもしっかりと単身生活を維持している人々とは、現在でもなお地域支援機関としての援助関係は続いています。

今後の課題

 横浜市のような地域リハの実践がすでに行われている地域では、「ケアガイドライン」の趣旨や理念、またケアの原則などについては異論の余地はなく、全く理解・共感できるものだと思います。
 問題はむしろ「ケアガイドライン」の総論ではなく、現場での実践にどう援助していくのかといった方法や支援策を含むシステム、つまり「ケアマネジメント」のありかたではないでしょうか。
 「ケアマネジメント」がニーズとサービスを適切に結ぶシステムとして実効ある機能をするためには、次のことがらが課題と考えます。

(1) ケアマネジメントの執行体制

 障害者の生活支援を行うためには、身近なところで相談ができ、サービスの提供が得られることが重要です。さらにそこでは障害者の生活を理解し、障害者の主体性を支援できるような視点も不可欠です。援助やサービス提供に関わる機関や施設を軸に、関係する保健・医療・福祉の専門職がチーム対応するという体制が広く理解されており、基本的枠組みとなります。そのためにまず必要な人材(リハ専門職や福祉サービス従事者等)が質量ともに確保されることが急務です。
 また、援助関係機関やサービス提供組織(公的民間共に)との連携やチームワークづくりも重要な課題です。

(2) 支援サービスの整備・提供

 マネジメントの結果、必要な支援サービスが適時適切に提供できること、つまりニーズの充足が基本的課題です。この点については、障害者の領域は、高齢者に比べると大きく遅れている事実は否めず、特にまだ施設整備の遅れが顕著です。また在宅生活を支援するためのホームヘルプサービスや、デイサービスなども量的不足が指摘されています。さらに社会参加の推進では、家庭から地域へ出るためには、移動手段の確保や障壁のない利用しやすい街づくりなど地域環境の整備なども求められています。

おわりに

 横浜での「ケアガイドライン」試行事業では、ケアマネジメント体制や支援サービスの整備等の課題に加え、やはり障害者当事者の主体性、必要な援助の自己決定や選択をどう支えるかも重要であると痛感しました。
 地域で生活をする障害者自身が、生活の維持や展開をしていくうえで、抱えている問題や課題に気づき、どう整理し、表現や提示していくのか、それらの方法を学習していく機会と経験が必要です。そのためにもケアマネジメントによる適切な援助の提供は有効だと考えます。

(なりたすみれ 横浜市総合リハビリテーションセンター)


(財)日本障害者リハビリテーション協会発行
「ノーマライゼーション 障害者の福祉」
1997年8月号(第17巻 通巻193号)17頁~20頁