評価ガイド 2
住居及び生活環境 本人氏名: 評価の日付:
このページの内容は6においても、活動との関連において、これらの活動を容易にする/あるいは妨げる要因として作用するかどうかという観点から、検討すること。
住居
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宿泊タイプ □自宅 □実家 □居候 □医療・福祉施設 □サポート付き又は監視付き住居 □住所不定 □ホストファミリー □ホテル □その他(詳細) |
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(住居名義人の)状況 □オーナー □賃貸(私的貸主) □賃貸(公的貸主) □無料で居住 □社宅 □その他(詳細) |
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住居タイプ □戸建 □マンション・ワンルーム □間借り □短期的住居、移動可能な住居 住居環境: □都市部 □田舎 □郊外 |
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備考 (特にホーム・インテリジェント・システムの有無について明記すること) |
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改装技術を限定する住居の老朽化の要素: □なし □あり(詳細) すでに実現している改装工事: □なし □あり 「あり」と答えた場合、改装完成日: / / □実施した改装工事の詳細:
今後の改装工事の予定: □なし □あり 人的支援の観点から改装工事を実施する場合は、6と7にて記入すること 今後の引越しの予定: □なし □あり 「あり」と答えた場合の理由: 改装工事が不可能 □いいえ □はい 改装工事が高額なため □いいえ □はい |
本人氏名: 評価の日付: 2つづき
本人にとってアクセシビリティの面で問題点を提示する環境 |
*存在しないか、本人にとっては必要でないサービスの場合(例:乳児にとっての銀行、子供のいない人にとっての保育園など) |
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公共交通手段について(複数回答可) □公共交通機関を利用 □付き添いとともに公共交通機関を利用 □公共交通機関やそれに代わるものは全く使用しない □その他(詳細) |
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通学に関して: □なし □付き添い人2人と医療運送車を利用 □付添い人1人と医療運送車を利用 □家族の使用する車以外で、本人用に改装された車を利用(改装の詳細) □通常の車を、運転手付きで利用 □普通法に基づく通学バスを利用 |
備考(カバーされていないニーズ): |
本人あるいは家族の車 |
自分の車を利用 □いいえ □はい 「はい」と回答した場合 □同乗者 □本人が運転 |
車の改装の必要性 □なし □ある 改装日: / / 改装された車、あるいは今後改装予定の車の所有者: □障害者本人 □その他(氏名、障害者との関係) |
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保険:特徴、制約、割り増し保険料: □なし □あり(詳細) |
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本人が運転手又は運転することを願っている場合: 運転免許不要の車 □いいえ □はい 運転免許証 □なし □あり □取得中 運転免許証がある場合:有効期限が限られている □いいえ □はい(期限が切れる日) / / 車の改装の有無 □なし □あり(改装の詳細)
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