発作記録表

記録者：

日時	令和　　年　　月　　日　（　　）
時間	時　　分　～　時　　分　　発作時間　　　　分
場所	学校内　（　　　　　）　　学校外　（　　　　　）
活動内容	朝の時間　　授業中（　　　　　）　　休み時間給食　　トイレ　　帰りの時間　　その他（　　　　　）
姿勢	歩行中　　立位　　座位　　臥位
自動症	モゾモゾ動く　　ユラユラ揺れる　　歩き回る（指示が入らない）口がクチャクチャする
意識確認	ボーっとしている呼名　　→　　反応あり　　　反応なし名前を　　→　　言える　　　言えな最初はあったが、だんだんなくなってきた
顔色	蒼白　　紅潮　　いつも通り
唇の色	紫　　白　　いつも通り
眼球	右偏位　　左偏位　　眼振　　一点凝視　　変化なし
頭位	右偏位　　左偏位　　変化なし
呼吸	できていない　　弱い　　普通　　速い
四肢	突っ張り　→　あり　　なし
けいれん ※けいれんが5分以上続く場合は救急車要請	なしあり　→　起始部　　［頬　　眉毛　　口元　　手・足（右・左）　　　　　　　　　　　その他（　　　　　）］　　　　　全身への広がり　→　あり　　なし　　　　　始めから全身のけいれん
発作後	もうろう状態　　入眠（　　時　　分　～　　時　　分）いつも通り
転倒	なし　　あり　（　バタン　　ゆっくり　）　負傷部位：
嘔吐	なし　　あり
失禁	なし　　あり
その他	（気が付いたこと、前兆と思われる様子など）