「ノーマライゼーション　障害者の福祉」　2008年10月号

ワールドナウ

障害調整生存年数（ＤＡＬＹ）についての概要と批判

細田満和子

ＤＡＬＹとは

「障害調整生存年数（ＤＡＬＹ：Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ－Ａｄｊｕｓｔｅｄ　Ｌｉｆｅ－Ｙｅａｒｓ）」は、１９９０年代初めにハーバード大学のクリストファー・マーレー教授らが開発した、障害の程度や障害を有する期間を加味することによって調整した生存年数のことである。１９９０年代半ばには、ＷＨＯや世界銀行が、これまでの平均寿命とは異なる、疾病や障害に対する負担を総合的に勘案できる指標としてＤＡＬＹを公表し、近年、世界的に注目されてきつつある。

それではいったいＤＡＬＹは、どのように導き出されているのだろうか。ＤＡＬＹは、「早死にすることによって失われた年数（ＹＬＬ：Ｔｈｅ　Ｙｅａｒｓ　ｏｆ　Ｌｉｆｅ　Ｌｏｓｔ）」と、「障害を有することによって失われた年数」（ＹＬＤ：Ｔｈｅ　Ｙｅａｒｓ　Ｌｏｓｔ　ｄｕｅ　ｔｏ　Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ）」を足すことで算出される（図１）。

図１

「早死にすることによって失われた年数（ＹＬＬ）」というのは、基本的には「死亡数（Ｎ）」と「平均余命（Ｌ）」、すなわち平均寿命に達するまでの年数の積として求められる（図２）。

図２

そして、「障害を有することによって失われた年数（ＹＬＤ）」というのは、障害の程度や障害を有する期間が、どの程度余命の損失に相当するのかを定量化したものである。これは、「障害の発生数（Ｉ）」と「障害の程度によるウエイト付け（ＤＷ）」と「状態が安定するか死亡するまでの年数（Ｌ）」の積として求められる（図３）。

図３

この場合の「障害の程度によるウエイト付け（ＤＷ：Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　Ｗｅｉｇｈｔ）」という要素は、病気の程度によって０（良好な健康状態）から１（死亡）まで尺度化されているものである。たとえば、１ＤＡＬＹというのは、健康な状態で過ごす人生を１年失った、ということを意味している。この「障害を有することによって失われた年数（ＹＬＤ）」は、「障害の程度によるウエイト付け（ＤＷ）」の影響を受けるため、病気の種類や障害の程度によってそれぞれ変わってくる。

ＷＨＯの元上級研究員で、現在ハーバード大学パブリックヘルス・スクール教授のダニエル・ウィクラー教授によると、１９９０年代から「障害の程度によるウエイト付け（ＤＷ）」に関する開発が進められており、現在４０近くの病気や障害ごとに確定されているという。

ＤＡＬＹへの批判

ＤＡＬＹは、各種疾患による生命の損失や障害を、死亡件数や患者数としてだけでなく、苦痛や障害の程度を考慮に入れているところに特徴がある。そのために、開発者や推進者たちからは、保健政策の優先課題を合理的に決定することができると考えられている。

しかしながらＤＡＬＹは、紹介された当初からさまざまな批判にもさらされてきた。たとえば１９９０年代半ば、ＷＨＯ健康調査諮問委員会（ＷＨＯ　Ａｄｖｉｓｏｒｙ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｎ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ）は、ＤＡＬＹ検討班をとおして、次のようなＤＡＬＹに対する批判を提示している。

まず、健康のアウトカム評価を開発するなかで、ＤＡＬＹは社会的価値に関わる倫理的な問題を含んでいるということが挙げられている。次に、ＤＡＬＹは包括的な健康状態の総計なので、地域的な差異を隠蔽（いんぺい）することになるということが指摘されている。また、ＤＡＬＹで推計されたデータは十分なものではない、多様な捉え方のできる死亡率や有障害率をＤＡＬＹでは把握することができない、ＤＡＬＹにおける方法論に関してはいまだ確たる検証がされていない、などといった批判も出されている。

こうした批判に対して、マーレーを代表とするＤＡＬＹ開発者たちは、それぞれに反論を呈している。たとえば、社会的価値に関わる倫理的な問題という批判に関しては、乳児死亡率や平均余命など、どの指標を使うにしても出てくるもので、ＤＡＬＹを使う際にも、倫理的問題は必然的に付きまとうもので、絶えざる議論が必要だと答えている。

また、ＤＡＬＹが地域性を無視しているという批判については、ＤＡＬＹは地域性を考慮に入れているし、そればかりではなく、年齢や性別、移動能力や障害の程度といった個別の要因も加味した指標であると反論している。その他の批判についても、データを示したりしながら、一つ一つ応えている（Ｍｕｒｒａｙ　ａｎｄ　Ｌｏｐｅｚ，１９９７）。

このＷＨＯのＤＡＬＹ検討班の批判のほかにも、ＤＡＬＹに対しては、各所で批判的な議論が巻き起こっている。そのもっともラディカルなものは、定義自体に対する疑義である。ＤＡＬＹは、「早死にすることによって失われた年数」と「障害を有することによって失われた年数」を足したものだが、こうした考え方は、「健康に生きる」と「死亡」の間に「障害をもちながら生きる」を配置しているということである。この考え方は、「障害をもちながら健康に生きる」という障害をもつ当事者の発想や、障害学と呼ばれる一連の学問における原理とは、根本的に相容れないものである。当事者や障害学にとって、「障害をもちながら生きる」ことは、「健康」と「死」の間のグレーゾーンなどではない、生きることそのものだからである。

ＤＡＬＹに替わる指標づくり

このようにＤＡＬＹの是非に関しては、１０年余りにも及ぶ批判的検討が続けられており、その中では、ＤＡＬＹに替わる新たな指標作りも進められている。たとえば１９９３年に世界銀行は、このＤＡＬＹを指標として公表したわけだが、近年発行したレポート「ＤＡＬＹを越えて」の中では、世界銀行のダニエル・モントと国立アメリカ疾病予防コントロールセンターのミッチェル・ロブによるＤＡＬＹに対する批判と、代替案の紹介がされている。

ＤＡＬＹに対するそこでの主な批判は、障害をもつ人々がリハビリテーションによって健康状態が良くなってゆくこと、補助器具や代替機器を使って生活を良くすること、障害をもつ人をより受け入れるような仕組みとなった社会に暮らすことを捉えきれていないというものである。そこで、こうしたＤＡＬＹの欠点を克服する代替案として、「活動制限スコア（ＡＬＳ：Ａｃｔｉｖｉｔｙ　Ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎ　Ｓｃｏｒｅ）」と「参加制約スコア（ＰＲＳ：Ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎ　Ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ　Ｓｃｏｒｅ）」が提唱されている（Ｍｏｎｔ　ａｎｄ　Ｌｏｅｂ，２００８）。これらは「ＷＨＯ国際生活機能分類―障害機能分類（ＩＣＦ：ＷＨＯ’ｓ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ，　Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　Ｈｅａｌｔｈ）」に立脚して、障害の「社会モデル」の考え方を元に、リハビリテーションや福祉的施策の効果を加味しつつ、人々が障害をもちながらも社会参加したり、それでもまだ活動が制限されたりしていることを指標化したものである。

ＩＣＦとは、疾病や障害をもつことを含めた「健康状態：Ｈｅａｌｔｈ　Ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ」を、「心身機能・身体構造（機能障害：ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ）」、「活動（制限：Ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎ）」、「参加（制約：Ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ）」の３つの次元において、「環境因子」と「個人的因子」の影響によって分類したものである。２００１年のＷＨＯ総会で採択され、現在、約１５００項目に分類されている。従来ＷＨＯで採用してきた、身体機能の低下によって生活機能が制限されるという考え方に対して、ＩＣＦでは「環境因子」の観点が加えられている。ゆえに、たとえばバリアフリーによって障害をもっていたとしても活動制限や参加制約が緩和されるような場合が評価できるようになった。「活動制限スコア（ＡＬＳ）」や「参加制約スコア（ＰＲＳ）」は、この点を加味して指標作りをしているところに特徴がある。

まずＡＬＳであるが、これはＩＣＦの中の９つの異なる領域を横断した４３の活動について、０（全然困難でない）、１（やや困難）、２（ふつう）、３（とても困難）、４（全くできない）という質問に答えてもらう形で算出されるものである。ＡＬＳでは支援技術・機器（Ａｓｓｉｓｔｉｖｅ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ）の使用は考慮に入れていない。支援技術・機器というのは、コミュニケーションや身体移動といった諸活動を行う際の、人的ならびに器具によるサービス全般のことである。

次にＰＲＳであるが、これはＡＬＳと同じ条件で算出されるが、支援技術・機器を使用する環境での個人の参加状況を把握しようとしている。開発者のモントとロブによれば、ＡＬＳとＰＲＳを比較検討することによって、疾病や障害をもつ人々への支援技術・機器、すなわちリハビリテーションの実施やバリアフリー化の推進といった保健行政による介入が彼らの活動や参加に与える効果を測定することが可能になるという。彼らはまた、これらが２００６年に国連で批准された障害者権利条約の実施度をモニターするための重要なツールになると考えている。

結びにかえて

確かに、ＤＡＬＹは、これまでの健康に関する指標に比べて、より現状を表すものとして評価されうるべき点がある。また、疫学的観点や倫理的観点から、ＤＡＬＹの有効性や正当性に関する議論もこれまでになされてはきている。しかし、それでもまだＤＡＬＹに関しては議論の余地は残されている。さらに、「活動制限スコア（ＡＬＳ）」や「参加制約スコア（ＰＲＳ）」のように、ＤＡＬＹ以外にも、より現実を表すことを目指した指標が開発されようとしている。ただ、それらについてもまだ検討すべき点が多々ある。

日本においても従来の平均余命や乳児死亡率を改めて検討し、世界の趨勢（すうせい）を鑑みつつ、健康に関する指標の扱い方をさらに議論することが必要であろう。

（ほそだみわこ　ハーバード大学パブリックヘルス・スクール研究員）

【参考】

・Ｒｏｂｅｒｔｓ，Ｍａｒｃ　ａｎｄ　Ｒｅｉｃｈ，Ｍｉｃｈａｅｌ，２００２，Ｅｔｈｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｉｎ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｌａｎｃｅｔ，ｖｏｌ．３５９，１０５５－１０５９．

・Ｍｕｒｒａｙ　ＣＪＬ　ａｎｄ　Ｌｏｐｅｚ　ＡＤ，１９９６，Ｔｈｅ　ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｇｅｗｅｉｇｈｔｉｎｇ　ｏｎ　ＹＬＬｓ，ＹＬＤｓ，ａｎｄ　ＤＡＬＹｓ：ａ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ，Ｂｕｌｌｅｔｉｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，７４（４），４４５－４４６

・Ｍｕｒｒａｙ　ＣＪＬ　ａｎｄ　Ｌｏｐｅｚ　ＡＤ，１９９７，Ｔｈｅ　ｕｔｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ＤＡＬＹｓ　ｆｏｒ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｅａｌｔｈ　ｐｏｌｉｃｙ　ａｎｄ　ｒｅｓｅａｒｃｈ：ａ　ｒｅｐｌｙ，Ｂｕｌｌｅｔｉｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，７５（２），３７７－３８１

・Ｍｕｒｒａｙ　ＣＪＬ，Ｓａｌｏｍｏｎ　ＪＡ，Ｍａｔｈｅｒｓ　ＣＤ，Ｌｏｐｅｚ　ＡＤ　（ｅｄｓ．），２００２，Ｓｕｍｍａｒｙ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｏｆ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｈｅａｌｔｈ：ｃｏｎｃｅｐｔｓ，ｅｔｈｉｃｓ，ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＷＨＯ．

・Ｍｏｎｔ，Ｄａｎｉｅｌ，Ｌｏｅｂ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ，２００８，Ｂｅｙｏｎｄ　ＤＡＬＹｓ：Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　Ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ　ｔｏ　Ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｌｉｖｅｓ　ｏｆ　Ｐｅｏｐｌｅ　ｗｉｔｈ　Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｉｅｓ，Ｓｏｃｉａｌ　Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　Ｐａｐｅｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｗｏｒｌｄ　Ｂａｎｋ，Ｎｏ．０８１５，１－１９．

・ＷＨＯホームページ、２００８年９月４日閲覧ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｈｏ．ｉｎｔ／ｈｅａｌｔｈｉｎｆｏ／ｂｏｄｄａｌｙ／ｅｎ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍｌ

〈謝辞〉

本稿の執筆に当たって、ハーバード大学パブリックヘルス・スクールのマイケル・ライシュ教授ならびにダニエル・ウィクラー教授に貴重なコメントをいただいた。この場を借りて御礼を申し上げたい。