「ノーマライゼーション　障害者の福祉」　2009年6月号

知的障害者入所施設の新体系移行をめぐって

樋口幸雄

進まぬ入所施設の新体系移行

障害者自立支援法は、平成１８年４月に施行され、丸３年が過ぎた。同法は３年後見直しの附帯決議の上成立した経過があり、各障害関係団体は社保審・障害者部会の議論を踏まえ、その抜本的見直しについて取りまとめ作業を急いでいる。同法は、その成立過程の拙速が否めず、理念と制度設計のギャップが大きく、その運用にあたっての制度解釈が朝令暮改のように揺れ動くため、施行後３年経った今も流動的な印象を与え、利用者・家族・事業者もビジョンを描くことができないという現状である。

こうした状況ではあるが、今般の障害者自立支援法は明らかに従来の入所施設の概念を大きく変えるもので、入所施設の２４時間対応機能を「住まいの場」と「日中活動の場」に分離分割しようとするものである。これを「施設解体」と捉え、従来の一体型運営にこだわり、移行措置延長を求め続けるか、施設内ですべて完結する生活を見直し、「施設の変容」によって施設利用者の生活を可能な限り普通の暮らしに近づけていこうとするノーマライゼーションのプロセスとして受け止めるのかによって、同法に対する評価が大きく分かれるところである。

しかし、この新体系への移行をめぐってはこうした運営理念の問題とは別に、経営上の問題がある。移行に伴う大幅な報酬減に対する不安が入所系事業所においては特に強く、移行を躊躇させている最大の理由となっているのも実情である。

先般、前年度比５．１％増の２１年度事業報酬改定の内容が発表されたところだが、基本報酬ではなく、３７項目にわたる新たな評価項目に加算されるものとなっている。これは明らかに介護報酬にならったもので、事務処理が煩雑なわりにその単価は低く、加算をより多く獲得できなければ増収につながらない、という非常に不安定なものとなっている。これでは経営基盤の安定や給与の引き上げに結びつけられない。また、国が言う「真に必要な施設」入所施設の地域における拠点的な役割を重視した基盤整備の構築につながるものともなっていない。

表１は入所系事業所の新体系移行状況だが、通所系事業所の７割近くが新体系に移行している状況に比べれば、入所系事業所の移行率の低さが歴然としている。

表１　入所系事業所の新体系への移行状況

（日本知的障害者福祉協会調査）

基本報酬改定への要望事項

現時点で、入所系事業所が求める主な報酬上の要望事項は次の通りである。

（１）人員配置基準と基本報酬の見直し

施設入所支援ならびに日中生活介護の基本報酬が平均障害程度区分に基づくものから利用者個人の障害程度区分に基づく評価に変更された。しかしながら、その指定基準における人員配置基準は平均障害程度区分に基づいており、平均区分４未満は６：１、４以上５未満で５：１、５以上でようやく３：１となっており、これが基本報酬の根拠となっている。しかし、これでは措置費制度の下、一度も改正されることのなかった人員配置基準４．３：１をも下回るものである。これは４人部屋という居住環境、週２日の入浴を前提とした運営基準に基づいており、今般の報酬改定における基本報酬の設定に、この極めて低い人員配置基準であることは問題である。日中生活介護の人員配置加算や土日等の日中支援加算で一定の改善は図られたものの、指定基準そのものの見直しが必要である。

（２）昼夜の分離・昼と夜の施設機能の分化を示しながら報酬が伴わないことへの見直し

表２は、同法の主旨理念と制度設計（報酬）の乖離を端的に表している。

表２　障害者支援施設　横手通り４３番地「庵」定員４０人・生活介護１（障害程度区　分平均５．５以上）

※基準上配置すべき職員数（常勤換算）２３．５人（１．７：１）２００８年１２月現在

「庵」では、平成１４年の開所当初から昼と夜の職員のローテーションを無くし、昼夜を完全に分離した職員配置にしているため、この報酬上の矛盾を明確に把握している。夜間の報酬は極端に低く、実態に見合っていない。そこには夜勤者２人あるいは３人という配置基準しかなく、これでは朝夕の時間帯は保安要員のみとなり、不安定要素の多い朝夕の時間帯における生活支援は不可能といわざるを得ない。逆に言えば、通所単独の生活介護事業の利用者に比べ、職員が朝夕の支援に回る入所施設の利用者は、日中相当少ない職員配置で支援を受けることになる。また、この夜間の職員配置基準は労働基準法に抵触する背景となっていることから、夜間における生活支援が十分に行えるよう報酬基準を大幅に引き上げ、施設入所支援の実態に見合った人員配置基準を定めるべきである（表３～５）。

表３　デイケアの単位ごとの利用者および介護従事者数

表４　ナイトケア（ユニット）の単位ごとの利用者および介護従事者数

表５　スタッフの勤務時間帯

同法の主旨はこの昼夜の分離にこそあるのではないか。従来の入所施設を明確に日中活動の場と分離し、より手厚い居住施設として位置づけることによって、漫然とした運営を続ける旧態依然とした入所施設を国の言う「真に必要な施設」に転換させる必須条件になると考える。

横手通り４３番地「庵」の誕生

当法人はわが国の幾多の先達の実践に学び、この７年間、知的障害者入所施設における小舎制ユニットケアと職住分離に取り組んできた。「今できること」「今しなければならないこと」に取り組んだ手ごたえは十分に感じることができた。入所施設が現実に果たしている役割機能を踏まえ、現実的な視点に立って最重度者・強度行動障害のある人たちがどのような毎日を送るのがよいのか、現行制度の枠組みの中で、その生活の質を高めるために何がどこまでできるのか、施設運営のすべてを当たり前という視点で捉えなおし、形にしていったときに、横手通り４３番地「庵」が生まれた。

これからの居住施設

「庵」が究極の理想というわけでは無論ありません。しかし現行の入所施設の枠組みの中でも「庵は措置制度の時代に開設した」ここまでできるという可能性を「かたち」にして見せることができたのではないか、発想の転換と柔軟な運営に徹することで、入所施設を「必要悪」と言わなくて済む、利用者本位のものに変えていくことは可能であり、それがわが国の現状に合った有効な方法論ではないかと考えている。

これからの福祉施設は「親亡き後」ではなく、最重度者や強度行動障害等のある人、より高度な支援を必要とする人たちへの居住生活支援の場としてのセーフティネットであり、その自立生活の拠点としての機能を明確にしていくことが必要である。障害者自立支援法の理念を踏まえ、完全小舎制という居住環境（ユニットケア）を標準化し、分譲方式やサテライト方式によってさらに施設の小規模化を図ることができれば、日本型の良い施設福祉が実現できるのではないかと考える。

新体系の移行については、こうした条件整備や法の見直しをした上で、十分に時間をかけて、進める必要がある。現在の入所施設の状況を一事業者の責任に帰してはならない。入所施設は時々の社会の要請を受け、その役割を果たしてきたのであり、北欧の国々が数十年掛けて脱施設化をしてきたように、急激な改革を押し付けるのではなく、利用者にしわ寄せが行かないよう建設的に、信頼感を大切にしながら移行を進めていかなくてはならない。

（ひぐちゆきお　社会福祉法人京都ライフサポート協会　横手通り４３番地「庵」施設長）