図２ 都立神経病院での在宅支援体制の構築と維持
| 外来受診困難 | |||||
| ↓ | |||||
| 療養支援申し込み | |||||
| ↓ | |||||
| 地域療養支援検討会議 | |||||
| ↓ | |||||
| ↓ | ↓ | ↓ | |||
| 当院在宅診療 | 地域でのフォロー（地域移行１，２，３） | 転院 | |||
| ↓ | |||||
| （在宅療養支援計画策定と退院までの実践） | |||||
| ↓ | |||||
| 地域ケア会議 | |||||
| ↓ | |||||
| ↓ | ← | 退院・在宅移行 | →↓ | ||
| 当院在宅診療 | 地域でのフォロー（地域移行１，２，３） | ||||
| 当院地域医療連携チームの定期訪問 （当院地域担当保健師・看護師） ← |
定期的情報交換・評価 場合によっては、支援ネットワークの再構築 |
構築された地域支援ネットワーク （地域コーディネーター） → |
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