日本のリハビリテーション

ジェーン Ｅ.メイヤー^*

松井亮輔

訳　服部兼敏

　ほとんどの西欧人にとって、日本は神秘的でもあり、どことなくロマンチックな印象のある土地であり、合衆国からすれば遠くもあり異質な土地である。本論の主著者はワールドリハビリテーション基金よりのフェローシップを受け障害者に対するサービスおよびプログラムを研究するため、1983年夏に７週間にわたってこの国に滞在した。この滞在は共著者と日本女子大学の小島蓉子教授にお世話いただいた。この研究を通じて学んだことがこの論文の基軸となっている。日本は独特なそして複雑な国であり、しかもそこで行われているリハビリテーションをすみずみまで完全に説明することはこの紙面ではとても無理であることを読者は頭に入れておかれたい。さらに、ほんの７週間の研究旅行はもっとしっかりと研究する必要があるとの確信を深めただけのことであった。本論の末尾につけられた資料および参考文献が日本のリハビリテーションについて研究しようと興味をかき立てられた読者の役に立てばと思う。

　まず何より先に日本を訪れる者は、実際に出かけてゆくにしろ本を読んで頭の中にえがくだけにしろ、誰しも日本社会と文化の複雑さを認めそして配慮する必要がある。日本の独特な文化、国民的特質、歴史その他を受け入れるという態度をまず作り上げる以外に障害者に対する日本人の対応を理解することは実際上不可能である。ここでは単に概括的に述べているにすぎない。この議論をする前の大切な前提として日本で用いられているリハビリテーション用語の定義の問題がある。

　地域および施設内双方でのサービスへと論点をふりわけながら、リハビリテーションと種々の機関の関わりが説明される（収容施設という用語は後に述べる理由によって用いられない）。読者の理解のため、合衆国におけるリハビリテーションシステムのうまく対応する部分が比較検討上用いられよう。日本におけるリハビリテーションサービスの課題、方向性、そして将来計画についての議論が含まれている。

定義

　結果として日本のリハビリテーションを理解しようとするアメリカ人が混乱するのは、共通して用いられる用語の意味の違いのためである。これは「翻訳によって多くが失われる」という古いことわざをもう一度言いかえしたにすぎない。おもしろいことに、日本語には「リハビリテーション」という言葉はなく、英語の表現がそのまま用いられていることである。これはこの分野が歴史的に見ればかなり最近になって発展したことを反映しているし、多くの日本人が彼らの目にはリハビリテーションという専門領域は無いという根拠にもなっている。これは端的にいって事実に反している。

　日本における「リハビリテーション」という用語の使用はすぐにも医療サービスというイメージをおこすものである。合衆国においてリハビリテ－ションとは「障害者に彼らの能力がおよぶ限り最大限彼らの身体的、精神的、社会的、職業的、そして経済的機能を回復すること」（ＮＣＲ、1943 in Bitter、1979.ｐ.3）とかなり総合的に定義される。日本においてもリハビリテーションサービスの全領域が実行されているにもかかわらず、リハビリテーションについての一時的な議論は医療サービスに焦点をしぼることを暗黙に前提している。

　合衆国において、「福祉」（welfare）にはどことなく好ましくない意味がただよっていて、公的扶助、貧困、慈善、そして人だのみというイメージを呼びおこす。日本において「福祉」（welfare）ははるかに広く、好ましく、そして言葉としては人々の生活ないし幸せの向上という意味を持っている。それは医療ケア、社会保障、社会福祉サービス、および関連した人に対するサービスを総称している（小島、1983）。アメリカ人がリハビリテーションサービスというもののほとんどは日本の社会福祉機関によって提供されている。ソーシャルワークの訓練を受けた社会福祉ケースワーカーが合衆国のリハビリテーションカウンセラーの機能をはたしている。

　能力障害（disability）、機能形態障害（impairment）そして社会的不利（handicap）という用語は英語においては峻別されている。また合衆国および国連の定義はこの違いを反映している。日本人はこれらの区別を受け入れてはいる。ところが日本語の上ではこれら三つとも「障害」という一つのことばで表現されている。「障害」という日本語から英語への翻訳は明らかに場面場面によって異なるし、意味が明確にされていない場合は混乱することもある。さらに、日本における障害者を議論する場合は、どの障害者を意味しているのかをはっきりさせておくことが大切である。身体障害者と精神薄弱者にはそれぞれ異なる法律が施行されており、異なるサービスが存在する。前者は聴覚障害、視覚障害、肢体不自由、そして内部障害に分類される。精神障害者の福祉に関する法律は存在せず、結果として限られたサービスしか行われていない。

　障害者は認定を受け、登録され、そして１級を最重度とする６段階の障害等級のいずれかに該当することを示す手帳が彼らに公布される。等級は障害者が受給するサービスの内容と程度に直結している。このように、日本において障害者は障害の種類と等級によって区分され、彼らの個人的、社会的、そして職業的な機能を促進する種々の社会福祉およびリハビリテーションサービスを受給する。

国民的特質と文化

　海によって隔てられ、日本の主要四島とほぼ4,000にもなる小島が概ねモンタナ州と同じ広さをしめている。島のほぼ５分の１が利用可能で１億１千900万人が住んでいる。日本は世界全体では７番目の人口を有し、人口密度は４番目である。平均余命は女78.9歳、男73.5歳で世界最高である。日本の人口は他のいかなる国よりも高齢化している。

　自由世界経済では合衆国に次いで第２であり、主たる産業大国である。１人当たりの国民所得は8,870ドル（合衆国の場合は11,535ドル）という事実はほとんどの日本人が中流であることを示している。全体的に見れば、大半の企業の慣習的な終身雇用制に助けられて、失業率は２％以下である（ＪＩＬ、1982）。不動産価格は高く、特に人口の４分の３が住んでいる東京から広島までの太平洋海岸沿いがそうである。

　日本は厳格で効果的な教育システムを有している。学生は週６日、年11か月通学する。識字率は99％を越える。第二次大戦後教育された子供たちは中学より英語を学ぶ。高校卒業までには、ほとんどがこの国際語を読み、多くが話し、聴きとれるようになる。しかし、英語を流暢に話せたり、話をしようとしたりするのはこれに比べてほんのわずかである。

　地理的に隔たっていたという長い歴史のため、日本人は人種的にも文化的にも均質である。正直、忠誠、能率といった文化的価値はすみずみまでしみ込んでおり、日本での生活の実体である近隣との密なつきあいと狭い居住空間によってさらに強められている。

　日本の文化の最も重要かつ明白な点は、集団に対する参加と帰属である。他者に対する配慮と敬意は低い犯罪発生率、落書や人の物をむやみとこわしたりするといったことが見られないこと、公共施設の保護とそのための配慮といった多くのものにあらわれている。人口の都市への移動にしたがって徐々にくずれつつあるが、大家族的な結びつきは全体の意思に従順で互いに助け合うという本質的な性格を持った心の奥底まで根が張って、しかも複雑な様々な文化様式に今でも見て取れる。障害者や老人は今でも主として家族によって養われている。厚生省によれば、全障害者のうち１人で生活しているのはたった7.4％であり、46.4％が親子からなる二世代世帯で生活し、32.6％は親子孫という三世代世帯で生活している（松井、1983）。それゆえ、日本における老人ホームや養護施設に対するニードは合衆国におけるよりも小さい。

　日本の人口の推定３％は障害を持っている。ちなみに合衆国は10％である。この数値は低すぎるかも知れない。なぜなら否定的な社会の態度で恐れるあまり障害を持つ家族員をかくす家もあるからである（小島、1983）。1980年における厚生省の調査は約２万人が身体障害者であることを明らかにした。この中の57％は重複障害であり、17％は視覚障害、16％は聴覚障害、そして10％は内部障害を持っている（伊沢・松井、1983）。内部障害は最も急速に増加しており（1970年と1980年の間に297％に増加）、肢体不自由者がこれに続いている（1970年と1980年の間に148％に増加）。肢体不自由の発生率は年齢が高くなるにつれて上がっており、全障害者の60.9％は50歳以上であり、41.7％は60歳以上である（ＪＳＲＤ、1980）。ごく最近になって60歳に変わりつつあるが通常55歳の定年は多くの高齢の障害者を労働力からしめ出すことになる。高齢の労働者の三つの主たる死亡原因および障害原因は頻度の高い方からガン、脳卒中、そして心臓病である。これは主たる疾患が心臓病、脳卒中、そしてガンの順序である合衆国の状況とは正反対である。

　身体障害者を等級によって分類した場合、最重度者を含む１、２級の障害者はそれぞれ全障害者の10.8％と15.7％である。3級から６級までの障害者は順番にのべると12.5、17.8、15.3、そして12.5％である。重複障害を持つ者は１級と２級として分類されている。さらに推定356,300人が精神薄弱者である。これらの精神薄弱者のうち43,700人が施設に収容されており、在宅者は312,600人である。これらのうち170,900人は18歳以上である（厚生省、1979）。精神障害者に対する法律はない。小島（1983）は140万人の日本人が精神的障害を持っていると推定している。

　日本の総人口を100としたときの就業率は68.8％であり、障害者の就業率は現在54％である（ＪＳＲＤ、1980;Kalkani、1981）。自営している障害者の数は総人口中で自営している者の数よりも大きい。実質的に見て自営しているものないし家業に就くか家事手伝いをしている障害者を含めたとき、非障害者の31.1％に対して障害者の45.7％が1973年の時点で自営している。1981年までにはこれらの数字は非障害者の17.4％、障害者の35.1％になっており、現在では自営している障害者の数は自営している非障害者の数の２倍である。精神薄弱者と精神障害者について同様の統計値を著者らは得ることができなかった。

　身体障害者のうち３％、また精神薄弱者の12％しか地域で生活しているものがおらず、もし就労の機会が与えられるならば彼らの多くは就労するであろうことが指摘される。1960年に施行され、1966年と1976年に改正された身体障害者雇用促進法により雇用されている障害者のパーセントは1965年の39.3％から1970年の44.1％さらに現在の54％にまで増加した（Kalkani、1981）。

　1981年以来目ざましく改善されているが、雇用主の否定的な態度が障害者雇用の主たる障碍である。日本は国として1981年の国際障害者年を支持している。マスコミを用いた大規模なキャンペーンは国民全体に障害者のニーズを理解させ、またニーズに対して好意的にすることも成功した。日本には国会において障害者のニーズを代表する議員がいる。彼は障害を持つ選挙民そして障害を持たない選挙民双方からの強い支持を得て1983年６月における選挙で再選された。これは障害者の福祉と幸せの向上に対する日本人の意識の近年の流れを象徴している。

歴史、法律、行政機構

　日本におけるリハビリテーションサービスの歴史的な発展は少なくとも第二次大戦までは多くの点において合衆国と類似している。1800年代後半に施行された最初の関わりある法律は障害者を含め窮迫した人々に金を与えるものであった。障害者をリハビリテートさせるという初期の企ては第一次大戦中の傷い軍人を対象としたものであった（小島、1978）。日本におけるリハビリテーションプログラムは第二次大戦よりの復興努力の一環として基礎がかためられ、成長し始めた。合衆国の制度はモデルとして用いられはしたものの、日本のニーズに対応するように修正された（今日、アメリカ人の視察者は日本とアメリカという複雑かつ錯綜した二つのリハビリテーションシステムの間にある共通性を見い出し驚くことになる）。新しい法律は議員配下のスタッフによって草稿がねられる合衆国と違い、日本の新しい法律は実際上その執行にあたる省によって起草される。これは一緒の法律の意図とその実効との間の違いがもたらす混乱を減らしてくれる。

　戦後成立した最初のリハビリテーションについての法律は、1949年施行の身体障害者福祉法であった。これに加えて他の法が成立し、修正され、18もの主たる法律に基づいて今日リハビリテーションの諸施策が実施されるようになっている（日本政府、1980）。小島（1978）は全体のシステムを次のように簡潔かつ正確に述べている。

　これら三つの省により運営される種々のプログラムは三つのレベルにおける自治体および自治体に準ずる機関を通じて遂行される。第一は国レベル、第二は県レベル、そして最後は市町村レベルである。日本には47の都道府県と県と同格に扱われる指定都市がある。

　文部省は障害児の教育を目的として種々のプログラムを実施している。特殊学校における盲および聾児に対する義務教育は1948年に施行された。精神薄弱、肢体不自由、および病弱虚弱児に対して別々の学校が設立発展された（ＪＳＲＤ、1980）。1979年までは子供たちはこれらの学校への入学を義務付けられなかったし、それまで市町村もこれらの学校を設置することも義務付けられなかった。

　厚生省は1948年に設置され、下記の法律を含めいくつかの主要な法律の施行に責任を負っている（小島、1978）。これらの法律とは、児童福祉法（1947）、生活保護法（1950）、傷痍軍人法（1952）、身体障害者福祉法（1949）、精神薄弱者福祉法（1960）、心身障害者対策基本法（1970）である。

　厚生省は三つの主たる機能をはたしている（厚生省、1980）。保健衛生サービス部門は疾病予防、公衆衛生、医療および施設に対する管理指導、医療衛生専門職の育成、病薬取締り等の業務にかかわっている。社会福祉サービスは生活困窮者に対する最低生活保障のための施策、障害者や母子世帯が自立できるようにするための援助、乳幼児の育生保護のための施策、老人問題対策などを扱う（厚生省、1981）。社会保障機能には健康保険、および年金問題対策が含まれる。厚生省はその他国立病院や療養所を含め種々のプログラムを運営している。

　厚生省にある７つの局の一つである社会局は困窮世帯、老人、そして身体障害者の日常生活および幸福の増進のために設置された（厚生省、1981、Ｐ.26）。この局の主たる業務には生活保護費の支給、世帯更生資金の貸与、老人ホームの設置運営、老人世帯に対するホームヘルパーの派遣、老人医療の無料化、そして身体障害者（盲、聾、そして肢体不自由等）に対する医療ケアおよびリハビリテーション訓練の実施、加えて障害者のためのリハビリテーション施設の整備やホームヘルパーの派遣が含まれる（厚生省、1981、Ｐ.26）。

　この局のリハビリテーション部門（更生課）は身体障害者の福祉諸対策に対し責任を負っている。これら対策には医学的治療、義肢装具の製作および修理、障害判定および指導、重度障害者のための在宅サービス、スポーツの振興、地域活動（たとえばボランティアによる点字、手話）への参加促進、種々の在宅、身のまわり、および介助のサービス、自動車改造の資金助成、更生訓練費の支払が含まれている。身体障害者のための種々のリハビリテーションセンターや施設はこの局のサービス給付システムの一部である。厚生省所轄の他の福祉サービスには精神薄弱児者のための施設、国立公明寮、および国立身体障害者リハビリテーションセンターが含まれる。

　労働省もまた障害者に影響ある種々のプログラムを運営している。これらのプログラムに関連した法律とは労働者災害保険法（1947）、失業保険法（1947）、そして1960年に施行され1976年に大幅に改正された身体障害者雇用促進法である。1960年の法は雇用主の道徳的義務としての障害者の雇用率を設定した。1976年の改正はこれを事業種ごとの雇用率にすることで法的義務とした（伊沢・松井、1983）。労働省は473個所にもなる地域の職業安定所を所轄している。さらに労働省は障害者のニーズに対し、直接かかわる２つの準政府機関を有している。第一は雇用率制度の運営にあたる雇用促進事業団（ＥＰＰＣ）で年額180億円（7,500万ドル）にもおよぶ納付金を集め、この納付金を財源として雇用率を達成している雇用主に助成金を交付する。この事業団のプログラムとしては次のものがある。職業訓練校、施設、および職業訓練大学校の設置と運営、障害者のための住宅と作業場の改善資金の貸付け、訓練手当、生活手当、および交通費の支給、障害を持つ労働者の失業を避けるための再訓練および新規の職場紹介の運用の援助、そして障害者のための職業評価およびカウンセリングセンターの設置と運営である。

　身体障害者雇用促進協会は労働省の所轄下で運営されているもう一つの準政府機関で障害者の雇用機会を促進する種々の諸活動を行っている。これらには障害者のニーズに対するより良い理解の向上を目ざした雇用主や他の関係者のための研修プログラム、障害者の職域拡大のための研究およびモデルプログラムの実施、毎年開催される障害者のための全国技能競技大会（アビリンピック）、現在も継続中の障害者雇用のための啓蒙運動の実施、障害者雇用に関する海外視察ツアー、海外研修プログラムの組織、および国立職業リハビリテーションセンターの運営である。

日本方式のリハビリテーションプロセス

　上記の三省は障害者のリハビリテーションを促進する重要なサービスを提供する。合衆国においては一人の職業リハビリテーションカウンセラーが職業的および人間的自立を目ざしての向上を促進しまた援助する責務を果たすように州・連邦のシステムが作られている。日本において、このようなシステムは存在しない。むしろ、標準的なリハビリテーションプロセスつまり照会、評価、プランニング、医学的サービス、カウンセリング、訓練、就職、リハビリテーションの終了を通じてのクライエントの成長は多くの機関の責任となっている。現状では、機関相互の連携は必ずしも最適とは限らない。それぞれの機関のかかわりは合衆国では明確であるリハビリテーションプロセスに対比させることで明らかにされよう。

　新規ケースの照会は病院ないし（実態としてどうしてもそうなるのだが）厚生省所轄下の地域にある福祉事務所を通じてなされる。福祉事務所は１県に１か所ある身体障害者の相談判定センターに連絡する。これらのセンターは障害の性質および必要とされるサービスを決定するのにチームによる評価を用いる。これらのセンターはカウンセリング、医学的、心理的、職業的評価、義肢装具の処方、ならびに在宅者に対する移動巡回相談を行う（厚生省、1981）。そしてそれぞれの障害者は彼らの状態と、障害の重さを示す６等級のいずれかであるかを記載する手帳を受給する。等級は受給するサービスに直結している。義肢装具の代金を含む必要な医学的リハビリテーションサービスは厚生省によって給付される。

　職業前評価は医学的リハビリテーションに続き（必要な場合は）、１年までの期間を要する。収容施設における集中的評価が通常とられる手段である。障害者が職業訓練ないし職業紹介を開始しても差し支えなくなったとき、種々の機関に照会される。それらの機関のうちあるものは厚生省所轄であり、他のものは労働省所轄である。どちらの所轄であっても、訓練ないし保護雇用が可能である。地域で生活し就労できる場合は、職業安定所および心身障害者職業センター（両者とも労働省所轄）が就労のための援助を行う。

　精神薄弱のある成人は373か所ある精神薄弱者のためのセンターないし137か所ある精神薄弱者授産施設に送られる（厚生省、1979）。精神障害者のためのサービスはさほど充実していない。精神障害者のために３か所のリハビリテーションセンターが設立されているものの、これらのサービスは病院におけるプライマリーケアを含めてである。精神衛生サービスのための地域クリニックはまれである。身体障害者、精神薄弱者や老人の福祉のための法律にみられるような精神障害者のための法律はない。結論を言えば精神障害者のためのサービスには限界があり、基本的には収容という性質のものでしかない。

地域的施設サービス

　1967年以前の日本の全てのリハビリテーションサービスは実質的に施設内で実施されていた。不幸にも収容施設において受け入れられることのなかった障害者はどこへ行ってもリハビリテーションサービスが受けられなかった。今日、施設内でサービスを受ける障害者は全体のたった３％であり、残る97％は公立ないし私立の地域にある種々の機関でサービスを受ける。施設の説明についてのこの議論にさかれるこの節について誤解しないように願う。このような場面を見学し研究するのは容易でないばかりか、これらの場所で受けることのできるケアの質はきわ立っているという一般的な了解事項がある。これらの施設には色々な種類があり、地域内の機関にみうけられるものよりはるかに多くの種類と内容のサービスを提供している。

地域サービス

　地域リハビリテーションサービスの大半は厚生省の所轄下で県当局によって提供されている。1979年において、1,156か所の福祉事務所があり、それぞれ約10万人に対しサービスをしていた。13,000人の通常のケースワーカーと20,000人の事務職員等に加えて身障担当ケースワーカー359名、精神薄弱担当164名、老人担当285名がいる（厚生省、1981）。

　８つの基本サービスは地域の福祉事務所を通じて障害者に提供される。これらのサービスには（１）６歳以下の児童の保育プログラム、（２）身体障害者と精神簿弱者両者を対象とした定員10～20名の地域の小規模通所授産施設ないし作業所、（３）ホームヘルパー制度、（４）１～２級の重度者に対する手当と在宅障害者福祉手当、（５）義肢装具およびベッド、タイプライター、テープレコーダー、電動歯ブラシなどの生活用具の支給と使用装着訓練、（６）運転免許取得、自動車および住宅改造に対する貸付金、（７）パートないしボランティアの点訳および朗読者の訓練、手話通訳者の訓練を含めたボランティア育成、そして（８）競技および治療を目的としたスポーツおよびレクリエーション活動が含まれる。医療保護および医療費補助も福祉事務所の業務である。平生は家族と一緒に生活している障害者を対象として、一次的なケアや緊急保護を行う一時保護制度が行われている。

　環境上の障碍を除去することは福祉プログラムの大きな目的の一つである。1973年に企画された福社モデル都市計画は53か所の「障害者のためのモデル都市」として実を結び、その目標は「物理的かつ精神的に障害者が利用可能なコミュニティーを作り上げるのを援助すること」（小島、1981）にある。物理的環境の改善には道路の縁石の除去と歩道と道路面の段差を減らす、歩道や駅に点字ブロックを敷く、公共の建物、エレベーターやトイレなどを障害者にも利用できるようにするなどがあげられる。公共交通機関ではリフト付きのバスを含めるなどの改善がなされているし、日本国有鉄道は障害者に対して50％の割引をしている。

　障害者とその家族用のスポーツセンターは各県と各指定都市にそれぞれ１か所ずつを目ざして建設が進められている。著者らが見学したモデルセンターにはオリンピックサイズの水泳プール、盲人用に改造されたボーリングレーン、アーチェリー場、などの施設がととのっていた。現在行われているプログラムには水泳の指導、車イスバスケットボール、治療遊戯、食堂エリアでのテレビ観賞、食事、ゲームなどを通しての社会性向上プログラムなどがあった。

　障害者相談員制度が作られ、1974年にはほぼ6,830人の障害者相談員がいる（ＪＳＲＯ、1980）。これらの人々は障害者の熱心な擁護者であって、障害者の日常生活に必要な種々のことがらについて援助する。彼らは障害者とその家族双方に対して社会教育を行っている。多くの教養講座や成人教育講座を地域で受けることができる。

　地域に居住する障害者に利用できる職業サービスには委託訓練、評価とカウンセリング、そして職業斡旋があげられる。雇用促進事業団は１人では就労困難な者に対して評価、カウンセリング、そして職業紹介を行う職業センターを各県に１か所設置している。47か所の各センターには身体および精神障害者と働くための特別な訓練を受けた特別なスタッフを有している。雇用者には障害を持つ労働者を受け入れるために作業場を改善したり雇用するに際して身体障害者雇用促進法を通じて集められた納付金をもとにした資金が貸付けられる。雇用主は被用者の住宅の改善に加え、体育館やレジャー施設のために貸付金の助成金を受けることもできる。

　日本において職業および自立生活プログラムが地域レベルで可能なことはこの議論から明らかである。さらに、質問に対して政府担当者は一致して住宅の改造、コミュニケーションのためのタイプライターの購入、やけどをしない電磁ホットプレートの購入などのサービスを必要ならば障害者は誰でも受給すると指摘する。しかしながら、日本人は彼らの地域サービスに対しては批判的である。地域サービスの重要性を過小評価しているわけではないが、彼らは質の高いリハビリテーションサービスは「施設」によって主に提供されると信じているようである。地域リハビリテーションサービスは開発途上ないし未開発状態にあると考えられている（丸山、1983）。

（以下次号につづく）

施設

　日本の施設を議論する場合に大きな意味論的な問題がおきる。なぜなら言葉が実際上英語の使用法からすると誤っているからである。厚生省社会局更生課の専門官丸山一郎氏は施設を「特別のケアとサービスが提供される特別な場所である」（丸山、1983）と述べる。これらの施設にいる障害者は社会の本流から隔離されている。しかし彼らの受ける処遇は隔離されてなされるものとはいえ、より優れたものでもある。

　現在ほとんどのリハビリテーション施設は収容施設である。しかしこの状況は変わり始めている。精神薄弱者、種々の身体障害者、精神障害者そして老人のケアのために異なった施設がある。提供されるサービスは「特別な場所」によって異なっており、一般的に言って療護、自立生活、職業評価および訓練、職業訓練および保護雇用といったカテゴリーのいずれかにあたる。これらのサービスのほとんどは福祉施設において提供される。すなわち、これらの施設は厚生省より助成を受けている。評価、職業訓練、および保護雇用を行う多くの施設が労働省の所轄下にある。実体として全てのケースにおいて、クライエントはできうるかぎり完全に自立し、自己を満たし、そして自活したいという望みを口にする。

　合衆国にあるような療護ケアサービスは日本においては見い出せない。最重度者ですらも、全ての領域において自己の機能を最大にするという哲学によってアプローチされる。忍耐という伝統的日本人の道徳律は高い質のケア、長期にわたった非常に僅少でゆっくりとした向上を受け入れるスタッフの能力となって表われる。特に社会的ないし集団活動への参加が全てのクライエントに対して強く勧められている。たとえば典型的な老人ホームではアマチュア無線や将棋ないし日本人が好んでする「囲碁」などの色々な同好会や教養や手芸のクラスの運営が求められよう。在寮者には種々の個人の所有物を持つことが許され、そして部屋は病院にただよう不毛な空気というよりも大学の寮のくつろいだ雰囲気をもつことが多い。集中的な医療ケアを必要とする者は病院に長期入院することもできるし、その間必要な全ての医療ケアやサービスを受けよう。

　日常生活動作の訓練は、日本の収容施設の基本的サービスである。子供たちに対しては、それが長期のプロセスになるにもかまわず、まず排泄訓練から始められる。ある施設長が言うように、排泄訓練はまず最初に実施される。なぜなら、それなしでは障害者は完全に人間であり、自立した者ではありえないからである（中村、1983）。着物を洗い洗濯物をたたむことを含め、自分の身の回りの物を大切にすることはクライエントの訓練の一部である。移動、料理、買物、身づくろい、コミュニケーション、そしてその他の日常生活動作が教えられる。対人関係能力が重視されクライエントの中に反社会的行動をとるものは例外的にあったとしてもほとんどない。教養訓練はＡＤＬ訓練の一環である。精神病のリハビリテーション施設において、花道と茶道という日本の伝統芸術が治療として用いられている。

　職業前評価ないし訓練は最長で２年におよぶ場合がある。評価は医学、パラメディカル、および社会福祉担当者を含めたリハビリテーションチームによって実施される。訓練には自立生活、自動車の運転、および職業訓練における継続的な機能向上が含まれる。後者は主に職業的能力を決定するために実施される。訓練修了時に一般就労可能となるクライエントもいるし、職業訓練をさらに必要とする者もいる。

　日本における職業リハビリテーション訓練センターはその規模、期間、そして訓練の種類において様々である。熟練作業と高度技術産業への用意という明確な傾倒がある。比較的良く行われている訓練プログラムは時計修理、電気器具修理、洋服、洋裁、建築製図、名札彫刻、印刷、製靴、木工、金工、陶芸、経理事務、ワードプロセッサー、一般事務、義肢装具製作、ラジオ・テレビ修理、金属彫金、機械、コンピュータープログラミングである。重度の視覚障害者は按摩、ハリ、灸（薬草をもして行なう別の治療法）に加えて点字タイプライターやオプタコンの訓練を受ける。視覚障害者にコンピュータープログラミングの訓練をするため点字で出力するコンピューターのプリンターを持っている施設もある。

　多くの職業リハビリテーションセンターでは保護雇用の機会も与えている。高いレベルの技能を持っていても、今でも日本の多くの障害者は雇用主の否定的な態度によって競争社会で職を得ることが難しい。それゆえ、彼らは保護的場面において生活し、働いている。クライエントは基本的には自分の意思で入退所できる（これは主要企業主が従業員に対し社宅を提供するような一般社会からはなはだしく異なっているわけではない）。これらの施設は「福祉工場」と呼ばれることもある。クライエントは特定の作業について職場内教育を受けるけれども、これらは訓練施設でなく、障害者を雇用する作業施設である。一般就労場面に比較すれば低いものの、クライエントには仕事に応じての支払いがある（月約335ドル）。これらの工場はマイクロエレクトロニクス回路の組立から法廷記録テープからの記録文書起こしまで公民の機関と契約して仕事を行っている。

　日本における授産施設の数は、1970年の106か所から1981年の447か所まで増加した（松井、1983）。これには5つの種類の授産施設があって、それぞれの数は下記のとおりである。

身体障害者授産施設	（収容）	81か所
	（通所）	16か所
重度身体障害者授産施設	（収容）	87か所
福祉工場	（収容と通所を含む）	19か所
精神薄弱者授産施設	（収容）	113か所
	（通所）	131か所

　一般就労への一段階であるべきであるというのが授産施設の下を流れる哲学である。現実には、授産施設に入所してくるクライエントのほとんどがその施設の中にとどまる。その多くは年齢40歳以上であって彼らの職業的可能性は限られたものである（伊沢・松井、1983）。多数の作業活動センターが地方自治体レベルないし地域社会レベルに存在している。これらは政府よりの助成なしで自前で運営されており、10～20名のクライエントを受け入れている。それらはきちんとプログラム化されておらず、しかもごく限られたリハビリテーションサービスを提供するものと考えられている。

　身体障害者と精神薄弱者のためのリハビリテーション施設と授産施設を含めた福祉施設の総数が厚生省および日本政府発表を基礎にして表Ⅰにまとめられている。この表からわかるように、身体障害者のために549か所の施設、精神薄弱者のために577か所の施設がある。身体障害者の総収容人員（23,652人）は精神薄弱者の収容人員（40,098人）よりはるかに少ない。これらの施設でサービスを受けているほとんどのクライエントの等級は１～２級である。実際上５～６級の者は皆無である。下記の議論にあるような理由から現在のワークショップの体制の手直しが考えられている。

表Ⅰ　日本における身体障害者及び精神薄弱者福祉施設

施設のタイプ	数	定員
Ⅰ　身体障害者
肢体不自由者更生施設	52	2,413
失明者更生施設	13	1,510
ろうあ者更生施設	4	193
内部障害者更生施設	22	1,160
重度身体障害者更生援護施設	37	2,690
身体障害者授産施設	75	4,085
重度身体障害者授産施設	63	3,943
身体障害者福祉工場	18	990
補装具製作施設	31
点字図書館	70
点字出版施設	10
盲人ホーム	33	718
身体障害者福祉センター	32
Ⅱ　精神薄弱者
精神薄弱者更生施設	428	32,500
精神薄弱者授産施設	89	6,215
寮（通勤寮）	60	1,383

問題点、方向性、将来の計画

　儒教は自分自身を省みるために日に三度鏡を見よと教える。儒教に大きく影響された日本の文化は断えることのない自己研摩と向上への努力に高い価値を置く。1940年代以降、特に1960年代以降彼らが見せた急速な進歩のあるものは事実日本人の社会のそして施設の問題に立ち向かう正直さによるものであろう。日本の専門家たちは彼らがリハビリテーションにおいて取り組んでいる問題点を自由に議論する。そして彼らのリハビリテーションシステムについて見い出される長所と短所を継続的に検討している。彼らはフィードバックや外国人からの示唆を良く受け入れる。今日の日本が直面している比較的広範で重要な問題のうちいくつかが本節で議論される。

　障害者に限ったわけでは無いが、障害者を含めて、変化しつつある日本の人口構成はリハビリテーションプログラムの変更を余儀なくしている。日本の人口は急速に高齢化しており、高齢の障害者の問題はだんだん大きくあらわになってきている。労働災害や交通事故、障害者の生命を維持する医療手段の向上その他の要素は重度障害者の数の増加をもたらす。障害の状況もそれぞれ種々雑多になってきている。重複障害者に対するサービスは徐々に重要となってきている。

　これらやその他の必要なサービスを展開することは日本の縦割りのサービス供給体系の中ではやっかいなことである。複数の法律の許で種々の公立、私立、ないし任意団体を通じて運用に当たることは相互に調整されたサービスを欠くという結果をもたらす。かくて、サービスの重複や必要とされるサービスに裂け目ができるということが起こり勝ちである（小島、1981）。このことに対する今までの説明は日本の多くのリハビリテーションプログラムは抱括的な指針の許になされたというより断片的に導入されたという事実による（伊沢・松井、1983）。

　施設および地域におけるサービス双方について望ましい変更が模策されている。小規模施設や地域での障害者のインテグレーションの向上に向けた運動がある。たとえば日本は合衆国の自立生活運動から学ぼうとしているし、自立生活概念を実践するための方法を模策している。自立生活ホームや作業活動センターの設置は障害者の地域内での生活を促進しようとすることに注意が向けられつつあることの証拠である。

　他の国、特に合衆国に対比したとき言えるのだが、日本のリハビリテーションサービスを発展させる上での主要な問題は経済の問題ではなかった。防衛に支出される金がほとんど無かったために、社会をしてリハビリテーションプログラムへの支出は相対的にずっと大きかった。1980年における全ての社会保障プログラムへの全支出は39兆5,950億円で国家予算の19.6％である。社会保障プログラムに用いられる額は防衛費を増加せよという他国からの圧力によって将来減少することがあるかもしれない。それはサービス給付システムの重大な変更を余儀なくしよう。

　金の問題というより、社会の態度こそが日本のリハビリテーションプログラムが直面する主たる問題であることが立証されている。国際障害者年を通じて行われた全国的なキャンペーンは大きな変化をもたらしたものの、この点については問題がたったの１年で解決するわけでは無い。障害者雇用に対する多くの雇用主の否定的態度は社会全体の雰囲気を反映したものである。これに加えて問題となるのは終身雇用制である。雇用主は障害者は非生産的な労働者になってしまい、定年になるまで給料を受給し続けるようになる可能性から障害者を雇おうとしない。

　雇用率制度は日本における障害者の失業を緩和する上で確かに役立っている。しかしながら、問題が無いわけではなく労働省は制度の改善を計ろうとしている。雇用率は66人以下しか雇用していない小規摸企業には適用されていない。大企業は障害者を雇用する場合と雇用しないで納付金を支払う場合を経済的現実というてんびんにかけ、しばしば職場改善その他の費用への支払いを避ける傾向にある（瀬戸、1983）。そうでなければ比較的軽度の障害者を雇用したがることが多い。人の問題さえ解決されれば、障害者一人ひとりの状況を良く説明し雇用主に情報を流すことでこのような問題を解決する手だてになろう。

　訓練を受けたスタッフの不足は日本のリハビリテーション制度の直面する主たる問題である。職業リハビリテーションについての講座を持つ大学はほとんど無く、この分野において大学院レベルの訓練は全くない。行われている訓練と言えば現場職員を対象とした短期のものである。訓練プログラムはリハビリテーションという専門領域の欠落によってさらにやっかいなものになっている。種々のリハビリテーションサービスというものが決って一つの機関によって実施されるものでなく、様々な機関によってバラバラに行われる（小島、1978）。日本は米国に見られるような、職業リハビリテーションカウンセラーに興味を示してはいるが、これらの人材をその訓練にふさわしいレベルで使うための職種やポストの空きの双方とも無いという制度がこのような訓練を受けた専門家の養成を妨げている。

結論

　第二次大戦終了後の35年間に日本は歴史上他のいずれの国もなしとげられなかったことを成し遂げた。世界はこの島国がほとんど見むきもされない孤立した島国から主要な産業大国にまで発展したことを驚嘆を持って見つめている。日本のこの独特の現象について多くの説明がなされている（Vogel、1979参照）。

　もちろん日本人の性格と文化が大きく帰与している（Benedict、1946；土居、1973参照）。本論にあてはまるいくつかのはっきりとした特徴として（１）日本人の社会、文化、そして制度の評価について全くもって正直で包み隠しをしないという能力、（２）他国の例から学ぶことに金と人を注ぎ込むことに熱心であること、そして（３）他国の最良の例を日本の独特なニーズに合うように修正する能力が上げられる。

　他のどの国とも同じに、日本人も急速な変化の推進と反動というチャレンジに直面している。彼らはみずからのリハビリテーションプログラムの長所と短所を知っているし、そのうちのかなりが他の国でも同じように認識されているが多くの重要な問題について率先して取り組んでいる。彼らの歴史、粘り強さ、そして多くの強みからして、これらの問題解決において急速かつきわだった進歩が見られるであろうことは疑いない。たえることの無い自己評価によって日本人は民族として国として発展し続けよう。ちょうど日本人がわれわれから学んだように、日本を学び、そして我々自身のリハビリテーションプログラムを向上させるため日本の最高の技法を適用するというふうに世界がこの例から学ぶ時にきている。

参考文献　略

^*Jane E. Myers、オハイヨ大学リハビリテーションカウンセラー教育科長

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（財）日本障害者リハビリテーション協会発行
「リハビリテーション研究」
1984年３月（第45・46号）33頁～39頁・37頁～40頁