特集／障害の定義

｢障害｣の概念と評価

―諸外国との比較調査から―

佐藤忠＊

　1991年の身体障害者実態調査によれば、わが国の18歳以上の在宅の身体障害者は272万人とされ前回調査（1987年）に比して、31万人（13％）増加しており、従来の重度化・高齢化傾向に加え内部障害及びその後遺症を含む機能障害の相対的増加がみられる。

　これら障害者の態様の変化に加え、その社会への参加活動の活発化とニーズの多様化は｢障害者｣の概念や障害等級に基づくサービスの差に影響を与える｢障害程度｣の評価方式に関するさまざまな問題等を指摘するに至っている。

　そこで、本稿ではわが国とは異なる概念や程度評価方式を採る国の状況を把握するとともに、対照的な評価方式を同一症例に適用することにより、その相違について若干の考察を試みた。

Ⅰ．｢障害者｣の概念

　わが国の身体障害者法による障害者の定義及びその障害程度評価は法施行以来、身体ないし身体機能の障害に着目し、一定の基準に基き医師が診断し行政的措置たる認定に至るシステムになっているが、基準の根底にimpairment（身体機能の損傷）とdisability（損傷による能力の障害）の重視があることが特徴である。

　松本によれば、｢本法による福祉の措置は、一定程度以上の障害を有する者に対して平等に行われるべき性質のものであるが、障害程度の認定に当たっては、相当に専門的な知識を要するものであり、従って、個々の措置を行うに際して一々障害の調査を行っていては到底その煩に耐えず、且つ公平を期することができない…（略）」とされ、措置の平等と評価の客観性・専門性及びその公平性を担保する方途としてimpairmentの状態をもって障害の程度を評価することとなった経緯がうかがえる。

　これに対して、近年、障害とその程度はむしろ日常生活活動（ＡＤＬ）の支障や｢生活の質（ＱＯＬ）｣の状態等によって評価すべきであるとの観点から、現在の法的な｢障害者の概念｣やその｢程度評価方式｣を見直す必要を指摘する声もあがっている。

　このような背景を踏まえ、身体障害者福祉基本問題検討委員会は、1983年、ＡＤＬ等による評価について、｢日常生活能力そのものが本人の意欲、環境による条件などに左右されるものであるうえ、その評価も評価者の主観によって異なることがあると考えられるので、これをすべての障害者について評価基準として採用することは時期尚早と考える｣として、一部を除き、今後の専門的研究課題としている。

　いずれにしても、これについては、何のための概念規定や評価であるかとう根本的な問題をはじめ、その規定や程度評価法が、

・法の目的・手段に合致したものであるか

・法に基く福祉の措置の平等・公平性が保たれる十分な客観性を有したものであるか

という観点から十分に研究する必要があろう。

　ここで、後述する主要国における定義等を見つつ｢障害｣ないしは｢障害者｣の基本概念を整理してみると、概ね次のように分類される。

(a) 日常生活動作を基本とするもの

　Activity of Daily Living(ＡＤＬ)やInstrumental Activity of Daily Living(ＩＡＤＬ)を調査の基準とするもので、アメリカのCensus及びNational Health Interview Survey(ＮＨＩＳ)、Survey of Income and Program Participation において採用している(ＩＡＤＬ は Census では使用なし)。

(b) 就労または労働能力を基本とするもの

　Work Disabilityを調査の基準とするものでアメリカのCurrent Population Survey(ＣＰＳ)において採用している。

(c) 活動の制限を基準とするもの

　Activity Limitation(ＡＬ)を調査の基準とするものでカナダのHealth and Activity Limitations Survey(ＨＡＬＳ)において採用している。

(d) 障害の程度を指数化し、基準としたもの

　Grad der Behinderung(ＧｄＢ)を障害程度評価の基準として定めているもので、ドイツの障害者法（Schwerbehindertengezetz；SchwbG）において採用している。

　上記のように、｢障害｣の捉え方は法律や調査によって多様であり、当然のことながらその｢程度｣の評価・測定の方式も大きく異なる。

　これらの相違は、その法律や調査が意図するものによって生じるもので、ある程度やむをえないことであろうが、その場合でも、障害の定義や評価法の、法や調査の目的との一致とともに、相互が異ならざるを得ない必然性について十分に検証しておくことが必要である。

Ⅱ．主要国における｢障害者｣の定義と実態

　ここで、先に挙げた諸国の法律や調査に見られる障害者の概念・定義及び障害程度の評価法について概観する。

　なお、国による事情の違いや入手した資料の制約等により、全てが同一レベルにおいて論じられるものではないこと、更に、ここで使用した資料が必ずしもその国の全てを示すものとは言い難いことであることをお断りしておく。

１．アメリカ

　雇用・教育・医療・住宅対策等をはじめ、現在のアメリカの法体系の中で、障害者に関連するものは数十にのぼるであろう。

　個別の法律への言及は個別の議論に譲るとして、ここでは、近年話題となったＡＤＡ（Americans with Disabilities Act,1990）と、アメリカの代表的な調査における概念等についてみてみる。

　ＡＤＡでは、4,300万人の国民が身体的・精神的に何らかの障害を有しているとしているが、これら数値の明確な根拠は見当たらず、｢障害者｣は(ａ)個人の主たる生活活動の１つ以上を著しく制限する身体的・精神的機能障害、(ｂ)そのような機能障害の経歴があること、及び(ｃ)そのような機能障害をもつとみなされること、とされており、この定義は現在でもアメリカのリハビリテーション政策の重要な位置を占めるRebabilitation Act（1973）に準拠したもので、最も包括的なものであるといえる。

　法律の性格上、障害の評価等に関する詳細な記述がないので、以下で、アメリカの各種調査における定義や評価方式等についてみてみたい。

(1)　Census(1990)

　U.S.Bureau of Censusによる15歳以上の国民サンプル調査であり、概要は以下の通り。

(2)　National Health Interview Survey　(ＮＨＩＳ,1990)

　National Center for Health Statistics；ＮＣＨＳ)による16～69歳の国民サンプル調査で、概要は以下の通り。

(3)　Survey of Income and Program Participation(ＳＩＰＰ)

　Ｕ.Ｓ.Bureau of Censusによる15歳以上の国民サンプル調査で、概要は以下の通りである。

　上記の行動について、1)困難があるか　2)全てのことができないか、または、第三者の助けを必要とするか、を回答させ、後者の場合を｢重度の障害｣とみなす。

２．ドイツ

　ドイツにおける障害者対策はリハビリテーション給付の調整に関する法律をはじめ、各種手当制度等が複雑に関連しあって機能しているが、なかでも最も中核的かつ障害評価に関しても体系的であろうと思われる重度障害者法等を中心にみてみる。

(1)　Schwerbehindertengesetz(SchwbG；1986,重度障害者法)

(2)　社会援助法(Bundessozialhilfegesetz)

３．カナダ

　カナダには障害者のためだけの特別な法律はないが、Statistics Canadaによって1983年にCanadian Health and Disability Surveyがおこなわれたのをはじめ、1987年と1991年にはHealth and Activity Limitation Survey(ＨＡＬＳ)が実施されているので、ここで、ＨＡＬＳをもとにカナダの状況をみてみる。

(1)　Health and Activity Limitation Survey(ＨＡＬＳ)

Ⅲ．障害程度評価の臨床的比較

　これまでみてきたように、｢障害｣の概念やその程度評価法式は各国の実状・調査の目的等によって極めて多様である。

　ここで、Impairmentに重点をおく日本とDisabilityを重視したカナダの調査（ＨＡＬＳ）との障害程度評価方式を同一症例に適用し、その特徴等を比較してみる。

　比較に際しては、対象を肢体障害に限定し、程度評価については、便宜的に日本の身障等級１・２級を重度、３・４級を中程度、５・６級を軽度とした。

　なお、ＨＡＬＳの調査項目は、休みなし歩行・階段昇降・荷物を持った移動・ベッドでの起床及び就床等であり、先に紹介したアメリカのＳＩＰＰと類似したものである。

〔症例比較〕

　〈症例　１〉　32歳　女性　｢両大腿切断｣

　〈症例　２〉　45歳　男性

　〈症例　３〉　35歳　男性　｢右下腿切断｣

　〈症例　４〉　26歳　男性

　〈症例　５〉　65歳　男性

　〈症例　６〉　68歳　男性

　〈症例　７〉　20歳　男性

　〈症例　８〉　23歳　男性

　〈症例　９〉　55歳　男性

　〈症例　10〉　60歳　女性

　以上の10症例をまとめると次のようになる。

　比較結果をみると、日本方式（身障法による評価方式）とＨＡＬＳ方式に若干のズレがあることが分かる。

　まず、症例１・４・６・７では同程度の評価がなされるが、症例２・３・５・８ではImpairment重視の日本方式の方が、Disability重視のＨＡＬＳ方式より障害の程度がより重度に表現され、逆に、症例９・10のように日本では障害者に該当しないものが、ＨＡＬＳでは軽度の障害があるものとして認められる。

　これをより詳細に検討してみると、症例１・４・６のようなより重度の障害では、日本でもＨＡＬＳでも重度の障害として位置づけられるが、症例２・３・５・８のようにImpairmentレベルのほうがDisabilityより、障害の程度がより重度に表現されることがわかる。これは補装具等の使用により、Disabilityレベルの障害がかなりの程度軽減され、その状態で評価されるためであろう。たとえば、症例２・３のような切断の場合、義足の進歩によりDisabilityレベルでの障害の程度は歩行という点でかなり軽減されると考えられる。

　他方、症例９・10のように、Impairmentレベルでは軽度の障害（障害者としては該当しない）であっても、Disabilityレベルで障害者として包括されるケースもでてくる。

　上の結果から、次のようなことが指摘されよう。

Ⅳ　おわりに

　今回調査から得たものを総括すれば、｢障害者｣の概念とその｢障害程度の評価｣すなわち｢障害｣をどのレベルでみるかは、その法律なり調査なりの目的によって決まるものであり、公表された数字は単純に比較できるものでなく、その前提が重要であること。さらに、日本（身障法）の現行評価方式にはリハビリテーション効果が反映されにくく、法の趣旨を含めてそのシステムが検討されてもよい時期であろうことなどが言える。

　いずれにしても、今後、障害者の概念や評価方式等を検討する際は、その目的を過不足なく満たす方法であるか否かを基本的視点として臨むことが重要であろう。

＊　　　　　　　　　＊　　　　　　　　　＊

　調査及び執筆にあたり、厚生省社会・援護局寺島彰専門官からは資料の提供を、国立身体障害者リハビリテーションセンター病院木村博光医師には症例比較の労を提供賜った。誌面をかりて両氏にお礼を申し上げる。

〈参考文献〉　略

^＊国立身体障害者リハビリテーションセンター研究所

（財）日本障害者リハビリテーション協会発行
「リハビリテーション研究」
1995年３月（第83号）14頁～21頁