特集／ケアマネジメント

ケアマネジメント総論

白澤政和 ^*

　

１．はじめに

　地域リハビリテーションを、厚生省地域リハビリテーションシステム委員会は｢地域に存在するさまざまな社会資源を、障害者本人、家族、地域社会が使い、またはつくり出し、地域社会の主流に障害者が再び主体的に融合できるためのリハビリテーション｣と定義づけている。他の定義も同似したものであるが、地域リハビリテーションは単に直接の在宅リハビリテーション活動を行うだけではなく、障害を持っている人のニーズに合わせた社会資源の提供も１つの活動領域となる。これは、障害を有している人を総合的・継続的に援助していくことである。

　ケアマネジメントはこの地域リハビリテーションの考え方を類似しており、ある意味では地域リハビリテーションを実行する方法であるともいえる。本稿では、ケアマネジメントの内容について言及してみる。

　ただ、ケアマネジメント以外にケースマネジメントやケアコーディネーションといった用語が使われている。そのことについて最初に述べておくが、結論から言えば、三者とも同じ内容を意味している。

　歴史的にみると、ケースマネジメントという用語でもって精神障害者のコミュニティケアについてアメリカで最初に実施された。それが長期ケアを必要とする人（要介護者）、さらにはＨＩＶ感染者と対象を拡大してきた。その際の社会資源と結びつけることを｢コーディネーション｣とも呼ぶため、一部ケア・コーディネーションやケース・コーディネーションとも言われている。一方、こうしたケースマネジメントがイギリスに移入され、地方自治体のソーシャルサービス部で実施されることになったが、その際の法律となった1990年のコミュニティケア法にケースマネジメントではなく、ケアマネジメントという用語が使われたが、その根拠は、ケースという言葉には冷たい響きがあるということも理由にあった。

２．ケアマネジメントの実際

　ケアマネジメントとは｢対象者の社会生活上でのニーズを充足させるため、適切な社会資源と結びつける手続きの総体｣と定義づけることができる。ここでは、まずケアマネジメントの事例を示すことで、ケアマネジメントの実際をみてみる。（地域リハビリテーションと関係させるため、実際事例を一部修正した）。

　Ａさん（72歳、女性）は、25年前からスモン病で、８年前にパーキンソン病発病後、入退院を５回繰り返している。今回の退院後、半年ほど他市に住む義姉の世話になっていたが、関係が悪くなり、自宅に帰り独居。当時点では、週に２回家政婦さんに来てもらい、遠方の総合病院までタクシーで週１回通院していた。歩行が困難で、杖を使ってなんとか買い物に行ける程度で、常時椅子を使っての生活である。この事例に対してケアマネジメントを行った。

　ケアマネジャーはＡさんとの面接により、各種の社会生活状況を把握し、社会生活の援助、孤立の防止、身体的機能低下の防止を援助の目的として、できうるかぎり在宅での生活を続けていけることを目指した。その結果、以下のようなケア計画を作成し、その実施に努めた。

　①社会生活の援助のためにヘルパーの派遣を受け（週２回、１回につき１時間30分）、また寝起きを容易にするため日常生活用具としてベッドの給付を申請する。

　②孤立防止や機能低下の防止のため、老人福祉センターが実施しているデイサービスを利用する（当初は週１回であったが、送迎バスを利用できるようになってから２回）。

　③日により体調に差があり、デイサービスを欠席しやすいので、ボランティア・ビューローにデイサービスへ送迎をしてくる運転ボランティアの派遣を依頼する。

　④今までの総合病院への通院は遠方であり、近くの精神科医を紹介し、投薬について総合病院の医師と精神科医が話し合ってもらい、精神科医へ週に１回の通院とする。

　⑤調子の悪い時には、通院介助してくれるよう近所の人に依頼する。

　⑥身体的機能のチェックのため、１カ月に１回保健センターの保健婦の定期的な訪問指導を受ける。

　⑦社会福祉協議会のボランティア部会に、買い物が十分できないので、社会生活の援助や孤独防止のために週１回の会食による食事サービスを、また孤独防止のための不定期ではあるが友愛訪問を依頼する。

　⑧１人で風呂に入りにくいので、日常生活用具の給付を受けて、浴室に手すりなどをつけてくれるようデイサービスセンターの作業療法士に依頼する。

　⑨サービスの資格要件を拡げるために、福祉事務所の身体障害者担当ワーカーと相談し、身体障害の訪問再審査を受ける（５級から２級に変更になる）。

　ケアマネジャーはこうして計画したサービスや支援（インフォーマル・サポート）を受けられるように、機関・団体などに電話や訪問して依頼した。その結果、Ａさんは上記のすべてのサービスや支援を受けることができ、地域社会でＡさんを支える社会資源は図１のようになった。

　図１　Ａさんを地域全体で支える社会資源

　なお、こうしたケア計画の作成にあたっては、表１のようなケア計画表をもとに実施された。

　

３．ケアマネジメントの考え方

　ケアマネジメントの基本的な考え方はクライエントの社会生活に焦点をあて、クライエント自身がその生活を自己決定していくことを側面的に援助していくことである。その結果、ケアマネジメントはクライエントの自立を支援し、生活の質を高めていくことを目指すことになる。さらには、ケアマネジメントはクライエントの人権を擁護するためのものにもなる。

　しかしながら、ケアマネジメントは新しい概念であり、明確な定義が定着しているわけではない。南カリファルニア大学アンドリュース老年学研究所の1977年から1980年の３年間にわたる、老人に対するケアマネジメントに関する調査研究の結果でも、｢ケースマネジメントに共通するどんな定義も、また諸種のケースマネジメントのプログラムのうちで最高のモデルも存在しない｣と述べている。ケアマネジメントの基本的要件は、クライエントと適切なサービスを調整（coordinate）することである。そのため、ケアマネジメントは対象者とサービスの接合サービス（linkage service）ないしは情報提供・送致サービス（information and referral service）を高度化させたもの、インテーク部門を独立強化したものとも理解することができる。

　そのため、ケアマネジメントを構成する基本的要素としては、最低限以下のものが必要である。平面的にケアマネジメントを捉えれば、それらの基本的要素は、①ケアマネジメントを必要とする対象者（クライエント）、②対象者のニーズを充足する社会資源、③ケアマネジメントを実施する機関に配置されているケアマネジャーである。さらにケアマネジメントを立体的に把握すれば、④ケアマネジメントを実施していく過程が基本的要素に付け加わる。

　まず、平面的にケアマネジメントの構成要素を図示すると、図２のようになる。

図２　ケアマネジメントの平面的構成要素

　このケアマネジメントの内容は大きく４領域に分けられ、第１の領域はクライエントの諸種のニーズをアセスメントすることである。第２は、アセスメントに基づき、クライエントと提供されるべきサービスや支援との連結を計画する部分である。この際にフォーマルなサービスやインフォーマルな支援である社会資源とクライエントを結びつけるだけでなく、クライエント自身の内的資源の活用も図っていく。第３の領域は、計画の実行であり、クライエントとサービスや支援が連結するように手配することになる。その際には、クライエントが地域での生活が維持できるために、社会資源側に対してアドボケート（弁済的機能）を果たすこともある。第４の領域は、クライエントとサービスの連結状況をモニタリング（監視）し、クライエントの変化などによって生じるニーズとサービスが合致しない場合に、再度アセスメントし、サービス計画の変更を図ることである。

４．ケアマネジメントの方法

　ケアマネジメントを時間的に展開していく要素がケアマネジメント過程である。ケアマネジメントを過程の観点からみると、７つの局面で展開する。これは、①入口（entry）→②アセスメント→③ケース目標の設定とケア計画の作成→④ケア計画の実施→⑤クライエントおよびケア提供状況についての監視およびフォローアップ→⑥再アセスメント→⑦終結、である。これを図に示すと、図３のようになる。

図３　ケアマネジメントの過程

　まず、入口の段階では、主としてケースの発見、スクリーニング、インテークが行われる。第２段階のアセスメントでは、クライエントを社会生活上の全体的な観点から捉え、諸種の問題点やニーズを査定する。アセスメントの内容には、主として、現在の問題状況、身体的・精神的な健康状態、日常生活動作能力、経済状況、要援護者の志気、価値観、および対人関係の持ち方、家族・近隣・友人に関する情報、世帯構成、要援護者の自助能力、現に利用しているサービスや支援などが含まれる。

　第３段階は、ケース目標の設定とケア計画の作成である。まずケース目標が設定され、それに基づいてケア計画が作成されるが、各クライエントに即した個別化された計画がなされる。具体的には、クライエントの社会生活上での諸問題およびそれらの望ましい解決方法が一覧され、それぞれの問題についての望ましい援助の種類、供給主体、必要な時間数や回数が提示される手順で行われる。

　第４段階は、クライエントが質の良いサービスやサポートを円滑に受けられるようケア計画を実施する段階である。第５段階のクライエントおよびケア提供状況についての監視およびフォローアップは、各種のサービスやサポートが円滑に提供されているかどうか、またクライエント自身の日常生活動作能力や社会状況の変化によってニーズが変化していないかどうかを監視し、継続的にチェックすることである。監視やフォローアップの結果、ニーズが充足できないことが発見された場合や定期的なチェックのもとで、第６段階の再アセスメントを行う。そして、第３段階のケース目標の設定とケア計画の作成に戻っていき、ケアマネジメント過程の循環を繰り返すことになる。

５．ケアマネジメントの意義

　ケアマネジメントの意義を、まずは、援助を受けるクライエントの立場から説明してみる。

　第１は、在宅のクライエントの大多数は単一のニーズというよりも、潜在的なものを含めて複数で複雑なニーズを有しており、こうした複数のニーズを持った対象者にケアマネジメントはきわめて有効といえる。

　第２の意義は、クライエントはどこの機関や団体に行けば適切なサービスを受けられるか理解できていないことが多く、そのために援助を受けることを諦めたり、機関間でのたらい回しにあったりしており、このようなクライエントに対して地域の門番的な相談窓口でケアマネジメントを実施することは、諦めやたらい回しを防ぐことができる意義が大きい。

　第３に、クライエント自身で地域社会のインフォーマルなサポートを直接得ることは容易でなく、ケアマネジメントを介すれば得られやすい利点がある。

　さらに、障害を持っている人々のコミュニティケアを推進していく意味でも、ケアマネジメントの意義は大きい。それらは、以下の３点に整理できる。

　①コミュニティケアでは対象者のニーズを満たすために、地域に散在している各種の社会資源をかき集め、パッケージしなければならない。

　②行政サービスは縦割りであり、相談窓口において各種サービスを円滑に利用できるよう縦割り行政の弊害を除去しなければならない。

　③対象者のニーズの多様化・高度化に対応して、行政以外の供給主体もサービスを提供するようになり（たとえば、シルバーサービスやボランティアなど）、個々人に合った援助が求めるようになった。

６．ケアマネジメントの担い手

　このようなケアマネジメントを誰が担うのか。これについては、すべての対人援助専門職が共通の財産として、ケアマネジメントを実施していくのが望ましいと筆者は考えている。

　ケアマネジメントは、できるかぎり最初に相談にのった者が実施するのが有効であり、それゆえ、どのような場面で最初の相談が行われるかをみれば、誰がケアマネジャーに有効かは一目瞭然である。

　Ａさんの事例では、ケアマネジメントは、第１には病院で退院時に実施できる。あるいは、病院から自治体の福祉事務所や保健センターに退院連絡することによって、福祉事務所や保健センターでも実施可能である。病院退院時に、病院内の在宅介護支援センターに連絡することによっても、また訪問看護ステーションがケアマネジメントを担うこともできる。

　最初に相談にのるこうした機関のスタッフは、ソーシャルワーカー、保健婦、看護婦、作業療法士、理学療法士であり、時には医師、主任ヘルパーもケアマネジャーになることができる。

　海外でも、各種専門職がケアマネジメントを担っており、担おうとしている。たとえば、アメリカではケアマネジャーの多くはソーシャルワーカーであり、正看護婦もその役割を一部果たしている。カナダのブリティッシュ・コロンビア州では主たるケアマネジャーは正看護婦であり、マニトバ州ではソーシャルワーカーと正看護婦がペアでケアマネジメントを行っている。また、オーストラリアでは専門職チームでケアマネジメントを行っているが、老年科医、理学療法士、作業療法士もその中に含まれて、重要な役割を果たしている。

　このように、どのような専門職であっても基本的なケアマネジメントの技法を活用することが可能であり、チームでクライエントを支えていく以上、対人援助専門職はケアマネジメントの理念・理論・方法を修得する必要がある。そして、ケアマネジメントはすべての対人援助専門職の共通した技能となり、ケアマネジメントを核として連携した援助が可能となる。

７．ケアマネジメントを可能にする地域のネットワークづくり

　ただ、ケアマネジメントのできる専門職を育成したとしても、現実の日本の相談窓口のシステムではケアマネジメント援助ができる状況になっていない。具体的に相談援助を実施する機関としては、福祉事務所、保健所、市町村の保健センター、各都道府県に設置されている高齢者総合相談センターや更生相談所、あるいは1999年までに１万カ所整備されることになっている在宅介護支援センターなどが想定できる。これらの機関では、自機関内でサービスの利用決定を一部できるか、あるいはまったく決定権がない状況にある。そのため、ケアマネジャーが適切なケア計画を立案したところで、それを独自の力で実行できない大きな問題が残っている。日本では、各種の相談機関が縦割り行政の影響を受け、生活の一部を分断的に援助しているのが現状である。

　こうした歪みを是正するためには、地域社会での相談機関間での円滑な連絡調整や連携が求められる。これが、地域社会でのネットワークづくりといわれるものである。

　これを試論として掲示してみると、図４に示してあるが、ネットワークは第１に、地域社会を単位とした、諸機関・団体間での組織化がなされなければならない。同時に、地域の住民である高齢者やその家族に対して彼らのニーズと社会資源を適切に結びつけるケアマネジメントがなされることによって、ネットワークづくりの核が形成される。前者は地域を中心にとらえてのサービス提供機関でのネットワークづくりで、後者は個人や家族を中心に置いてのネットワークづくりであり、両者の位相は異なるが、ネットワークづくりについては相互補完の関係にある。

図４　ネットワークづくりの内容

　さらに、ネットワークを強固なものにし、地域の社会資源にインパクトを与え、ネットワーク自体の水準を高めていくためには、図４に示した代表者会議（ケース・コミッティ）と実務者会議（ケース・カンファレンス）を制度化することが必要となる。代表者会議は、地域の機関・団体・施設（福祉事務所、保健所、社会福祉協議会、民生委員、各種福祉センター、当事者団体、ボランティア等）の代表者の会合であり、実務者会議は実務者による会合である。後者では個々のケースについての情報の共有化や処置困難なケースに対する事例検討が中心的な内容となり、それをもとに機関・団体間での相互理解・連携を図っていく。

　また、処遇困難事例として取り上げた個々の対象者の立場から、自らの機関・団体を含む地域のあらゆる機関・団体に対して個々の要援護者への弁護的機能（アドボケート）を果たす。この実務者会議は、チームでケアマネジメントを実施することでもあり、相互学習の場として各人がケアマネジメントの力量を高めることになり、構成員が相互にケアマネジメントの専門家として信頼し合えることになる。代表者会議では、地域での機関・団体の組織化を制度化し、恒常的なものとする。同時に、代表者会議は実務者が業務の一部として実務者会議に参加することを承認することになる。

　さらに、実務者会議での処遇困難事例の検討の積み重ねを代表者会議に報告することにより、代表者会議は、累積的に処遇困難ケースを検討し、個々の地域の社会資源に関する問題点を明らかにし、社会資源の修正・改良・開発（ソーシャル・アクション）、さらには量的確保を促進することになる。こうしたことが代表者会議で実施されれば、その後の個別援助としてのケアマネジメントはより容易となり、処遇困難ケースも減少していく。

　実務者会議と代表者会議の両者の社会資源への働きかけをみると、前者は個々人に対する弁護でありケース・アドボカシーであり、こうしたネットワークが確立できれば、機関・団体・施設間での専門家としての信頼関係が成立し、それぞれの機関等で実施するケアマネジメントは、サービス提供機関からの電話等での即刻の了解のもと、ケア計画を円滑に実施できることになる。後者はそれゆえ、ケアマネジメントを有効ならしめるために、地域の機関・団体・施設が組織化され、さらに実務者による事例検討会および代表者による社会資源の計画立案機能であり、ある特定対象者層を焦点にあてたコーズ・アドボカシーを行うことになる。

８．まとめ

　以上、ケアマネジメントの全体像を述べてきた。ただ、ケアマネジメント援助の方法については紙面の都合で具体的には十分説明できなかった。これについては、拙稿『ケースマネージメントの理論と実際－新しい生活支援の方法』（中央法規出版、1992年）を参照されたい。

文献　略

^*大阪市立大学生活科学部人間福祉学科教授

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（財）日本障害者リハビリテーション協会発行
「リハビリテーション研究」
1996年８月(第88号)２頁～８頁