研究事業報告書　２、中野班

２、中野班

「重度障害者等包括支援について
―京都市・福岡市・中野区・盛岡市における調査から―」

佐藤浩子

1,はじめに

　ほとんどの自治体で、障害者自立支援法の介護給付のメニューの一つである「重度障害者等包括支援」（以下、「重度包括支援」という）のサービスが利用されていない。¹³ １．なぜ、使われていないのか？２．なぜ、重度包括支援の事業者がいないのか？３．重度包括支援は必要とされているのか？４．どうすれば重度包括支援が使えるのか？主にこの4つの問題点を検討するために、京都市、福岡市、中野区、盛岡市の４つの自治体を調査した。京都市、中野区、盛岡市は、重度包括支援の対象になる在宅のALS患者の協力が得られ、当事者への聞き取り調査もできることから、調査対象地域に選んだ。また、福岡市については京都市と人口規模が近いこと、南の地域であることから、比較のために調査対象地域に追加した。

13 「在宅療養中のＡＬＳ療養者と支援者のための重度障害者等包括支援サービスを利用した療養支援プログラムの開発」事業完了報告書より

2,重度障害者等包括支援サービスの利用はゼロ

　京都市、福岡市、中野区、盛岡市は、在宅のALS患者等、重度包括支援の対象者はいるが、重度包括支援の支給決定者数は０となっている。
　本来「重度包括支援」の支給決定の対象となるえる対象者数は、中野区の場合を例にとると、重度訪問介護サービス利用者４７名のうち、ALS等により気管切開を伴う呼吸管理を要する身体障害者が9名、身体障害と知的障害の重複する重度心身障害者が4名、計13名存在する。また、中野区内の指定重度障害者等包括支援事業者は２事業所あり、近隣区（新宿、渋谷、練馬）にも４指定事業所が存在する。しかし、重度包括の利用者はいない。
　中野区は、重度包括支援のサービス内容についてのＰＲが不足していること、サービス事業所の確保が課題であるとしている。盛岡市は、重度包括支援を行う指定介護事業所が０ヵ所であること自体が課題だとしている。では、事業者の確保に対して、自治体はどのような働きかけを行っているのだろうか。

3, 事業者へ重度障害者等包括支援実施の働きかけ―京都市の事例―

　京都市が具体的に独自の文書を作成し、事業者への働きかけを行っている。京都市は、2008年４月、各訪問系サービス事業所へ「重度障害者等包括支援の取り扱いについて」の通知を出し働きかけた。京都市の包括支援事業所は、2ヵ所とも、元は訪問系サービスの事業所（居宅介護、重度訪問介護、行動援護事業所）であり、これ以外の日中活動系サービス（生活介護等）や居住系サービス（共同生活介護等）等を包括的に提供できる体制が整備されていない状況である。また、他に同一法人でこれらのサービスの事業所を包括的に有するところも少ない状況にある。したがって、現在の京都市内の重度包括支援事業所が、生活介護や共同生活介護に相当する部分を含め、重度包括支援を提供するためには、別の指定事業所と委託契約を結ぶこととなる。このような京都市内の状況・特性を踏まえ、市内の重度包括支援事業所の指定及びサービス提供を促進する観点等から、同一事業所が、重度訪問介護と居宅介護の組み合わせでも、支給決定できる（2008年2月4日に国から確認）重度包括支援のモデルプラン¹⁴や、重度障害者等包括支援委託契約書の雛形¹⁵を作成して配布した。このように、京都市は、自治体の地域特性に配慮した文書を出し、事業者確保と支援に努力した。しかし、利用に結びついていない。自治体の努力だけではカバーできない問題があると考える。

4, なぜ、重度障害者等包括支援が利用されないのか

　なぜ、重度包括支援が利用されていないのか、各自治体の担当者に意見を聞いた。聞き取りの中から、主に以下のような問題点が浮き彫りになった。

　① 対象となる重度障害者にとってメリットがない
・京都市や中野区は、重度訪問介護サービスを、必要なだけ幅を持たせて支給決定しているので、対象者にとって、重度包括支援のサービスの必要性が感じられない。
・重度包括支援は、居宅介護や生活介護など、単独のサービスの組み合わせであり、全身性障害者介護人派遣事業¹⁶のように、一定の枠内でサービスを自由に使えない。全身性障害者介護人派遣制度の方が融通のきく使い方ができた。
・ ALS等により気管切開を伴う呼吸管理を要する人が、利用できる短期入所や通所事業など、組み合わせることができるサービスがない。

② 事業者にとってメリットがない
・複数のサービスをパッケージで提供する重度包括支援は、1つの法人で複数のサービスを行っているところが受ければよいが、ほとんどの場合、居宅介護事業所が、個別にサービスを、他の事業者に委託契約することになる。手続きが煩雑になるのに、報酬単価が低く、居宅介護事業者にとってのメリットが感じられない。
・責任がコーディネートする居宅介護事業所にかかり、委託契約した他の事業者との報酬の分配においても、頭を悩ますことになるが、それに対する評価がない。
・重度包括支援より、居宅介護や重度訪問介護などの単独のサービスを組み合わせた方が、介護報酬がいいので、重度包括支援を受ける事業者がない。

　以上のような理由で、対象者にとっても、事業者にとっても、重度包括支援はメリットがなく、４つの自治体とも、重度包括支援の利用者がいないという結果になっている。問題点を解決するための、見直し策が必要であると考える。

14 モデルプラン例「重度訪問介護と身体介護の組み合わせ」―総費用額1,819,458円資料：京都市保健福祉局保健福祉部障害保健福祉課平成20年4月7日事務連絡「重度障害者等包括支援の取り扱いについて」参照

15 資料：京都市保健福祉局保健福祉部障害保健福祉課作成「重度障害者等包括支援委託契約書（雛形）」参照

16 全身性障害者介護人派遣事業：「全身性障害者介護人派遣事業」は、東京都が他の自治体にさきがけてつくった。在宅の重度の全身性障害者に介護人を派遣する事業。障害者自身が介護人を推薦でき、研修も必要とせず、硬直したホームヘルパー制度の欠点を補い、障害の重い人が地域社会で生活する上で、極めて利便性が高い。しかし、支援費制度導入で廃止となり、都内では重度脳性まひ者介護人派遣制度は残っている。

5, 重度障害者等包括支援をどう見直せばよいか

　自治体への聞き取り調査の中で、以下のような意見、提案が出された。
・コーディネート費用、サービス計画作成費用等を換算するなど、手間に見合うよう報酬単価を上げる。
・重度包括支援の中に、相談支援料を使えるように見直す。
・重度包括支援の対象者を緩和する。
・全身性介護人派遣事業のような融通のきく使い方ができるように見直す。
・通所施設や短期入所施設等での、ＡＬＳ難病患者など医療的ケアを必要とする障害者の受け入れ体制を整備する。
・重度訪問介護のヘルパー付で通所施設や短期入所施設等が利用できるようにする。
・重度包括支援の仕組みやサービス内容についてのPRをする。

一番必要な見直しは、重度包括支援の報酬単価を引き上げ、事業所を確保することである。そして、短期入所施設や通所施設等を、医療的ケアを必要とする障害者が利用できるよう仕組みを整えることが必要だと考える。

6, 自治体の障害福祉計画における重度障害者等包括支援

① 重度障害者等包括支援の見込量

　重度包括支援の見込量は単独では算定されておらず、京都市、福岡市、盛岡市は訪問系サービス（居宅介護・重度訪問介護・行動援護・重度包括支援）として一括して算定されている。中野区は重度訪問介護として見込量を計上している。現状では重度包括支援の利用がなく、計画においても必要量が見込めないということだと思う。

・京都市―訪問系サービスの月あたりの見込量
　　　　平成23年度見込量 98,477時間分・利用者見込数2,698人分
　　　　（平成18年度見込量 70,846時間分・利用者見込数1,941人分）

・福岡市―訪問系サービスの月あたりの見込量
　　　　平成23年度見込量 93,725時間分
　　　　（平成18年度見込量 55,025時間分）

・中野区―重度訪問介護の月あたりの見込量
　　　　平成23年度見込量 14,046時間分・利用者見込数60人
　　　　（平成18年度実績 10,757時間分・利用者数41人）
　　　居宅介護の月あたりの見込量
　　　　平成23年度見込量 5,820時間分・利用者見込数603人
　　　　（平成18年度実績 4,008時間分・利用者数270人）
　　　行動援護の月あたりの見込量
　　　　平成23年度見込量 168時間分・利用者見込数7人
　　　　（平成18年度実績 57時間分・利用者数３人）
　　合計訪問系サービスの月あたりの見込量
　　　　平成23年度見込量 20,034時間分・利用者見込数670人
　　　　（平成18年度実績 14,822時間分・利用者数314人）

・盛岡市―訪問系サービスの月あたりの見込量
　　　　平成23年度見込量 4,482時間分
　　　　（平成18年度見込量 3,199時間分）

② 障害福祉計画への重度障害者等包括支援についての記述

・京都市、福岡市の第1期障害福祉計画への記述はなし。

・盛岡市障害福祉実施計画における重度包括に関する記述
　訪問系サービスの項で記述「重度障害者等包括支援では、障害程度が重く意思の疎通に著しい困難を伴う人に対しして、居宅介護等の複数のサービスを包括的に行います。」
「重度訪問介護や重度障害者等包括支援については、サービス内容や対象者等について十分な情報を提供するとともに、サービス提供事業者の参入の促進を図るなど事業者の確保に努めます。」

・中野区第2期障害福祉計画における重度包括に関する記述
　重度障害者等包括支援の項をもうけている。
「介護の必要性が特に高い人に、居宅介護等複数のサービスを包括的に行います。」
「サービス見込量については、指定事業者のサービス提供が進まない現状から利用見込者数及び時間数を見込むことが困難であり、重度訪問介護に合わせて計上します。常時医療的なケアを必要とする障害者等が複数のサービスを組み合わせて利用することで、地域生活を支援するものですが、東京都内でも利用実績のないのが現状です。対象となる重度障害者に対して包括的なサービスを提供できる事業者が極めて少ないことが理由と推測されますが、可能な限り区内でサービスを利用できる環境を整備するために、事業者の支援・確保に努め、必要な支援を適切に実施します。」
　中野区では、第1期計画では重度障害者等包括支援の利用者見込数を、18年度計画11人、19年度計画12人、20年計画13人と、計画見込数を記述していたが、いずれも実績がなかったことから、第2期計画では、見込量を重度訪問介護に合わせて計上することとした。

　中野区の計画における重度包括支援の記述が一番詳しい。重度包括支援に対する、問題意識の現われだと考える。その背景には、ＡＬＳ難病患者団体や関係事業所の地域での熱心な取り組みがある。

7, 考察

　中野区では、ＡＬＳ難病患者を専門にサポートする重度訪問介護を行う事業所があり、重度包括支援に対する行政の関心が高い。そのため、障害福祉計画への記述も詳しくされていると考える。中野区は、中野区だけでなく都内でも利用実績がないのは、包括的なサービスを提供できる事業者が極めて少ないことが理由だと推測している。盛岡市も、重度包括支援を行う指定介護事業所がないことが課題であると言っている。京都市は、事業者確保のために、訪問系サービスの組み合わせによる重度包括支援のプラン事例や、委託契約書の雛形まで用意し、情報提供に努めたが、重度包括支援を実際に提供する事業所は現れなかった。手間がかかるのに介護報酬が低いことが、重度包括支援を行う事業所が現れない、最大の原因だと考えられる。
　京都市と福岡市は、人口が約140万人で人口規模が似ている政令指定都市である。また、中野区と盛岡市も、人口が約30万人と人口規模では似ている自治体である。資料の「重度障害者等包括支援サービス等に関する自治体比較表」を参照していただきたい。人口規模は似ているが、居宅介護費が大きく違う。
　2007年度決算で比較した、中野区の保健福祉費は約302億6500万円、障害福祉費は約49億4000万円、盛岡市の保健福祉費は約269億円、障害福祉費は約37億円と、盛岡市が少し少ないくらいで、金額の桁はあまりかわらないが、居宅介護費等は、大きく違う。中野区が約4億1千万円に対して、盛岡市は約7700万円で、とても少ない。障害者手帳の所持者数は、盛岡市は身体障害者手帳所持者が約9300人、中野区が約7500人、療育手帳の所持者数は、盛岡市が約1700人、中野区が約1100人と、盛岡市の方が若干多いくらいなのに、在宅サービスの中心である居宅介護費が、盛岡市は中野区の約5分の１くらいと、圧倒的に少ない。また、京都市と福岡市は人口規模が同じくらいだが、居宅介護費等は、京都市が約31億7200万円であるのに対して、福岡市は約17億9千万円とかなり少ない。
　都市部と地方では、介護に関する地域性が大きく違うと考えられる。居宅介護等の最高利用時間数も、京都市900時間、中野区744時間に対して、福岡市186時間、盛岡市372時間で、地方都市の方が利用時間数も少ない。盛岡市など雪国の地方都市では、施設入所や家族介護が中心になり、重度障害者の在宅サービスの利用が進んでいないと考えられる。そのため、重度包括支援どころか、重度訪問介護を行う事業所も少ないと考えられる。
　盛岡市も福岡市も、重症心身障害児・者数の把握がされておらず、医療的ケアを利用している人数や、ＡＬＳ難病患者の人数も把握されていなかった。重度包括支援の対象になる、重度の医療的ケアを必要とする障害者は、在宅福祉の領域よりも、医療の領域の病院や療養型施設などの入所対象になっていると考えられる。
　ＡＬＳ難病患者の在宅生活を支えることなど、具体的な事例を通して、自治体は、医療的ケアを必要とする障害者の在宅サービスの充実に関心を持たざるを得なくなることが、中野区の例を見てもわかる。今回、盛岡市、中野区、京都市では、具体的に、ＡＬＳ難病患者の在宅生活の支援を通して、重度包括支援のあり方についても考えていただき、さまざまな資料提供やご意見をいただいた。
　対象者の実態を把握することから、制度設計ははじまると考える。重度障害者の具体的な事例に自治体が関わり、実態を把握することで、重度障害者の在宅生活の支援に実効性がある、重度包括支援の改善策について、自治体側からも提案していけるものと期待する。

８、中野調査班のまとめ

　「なぜ、重度包括支援が使われていないのか？」「なぜ、重度包括支援の事業者がいないのか？」その理由について、4つの自治体の調査の中からも明らかになった。「重度包括支援は必要とされているか？」との問いには、現在のしくみでは、必要とされない、利用しにくいことも明らかになった。「どうすれば重度包括支援が使えるのか？」との問いにも、「４．重度障害者等包括支援をどう見直せばよいか」の項のところで、触れたように、「報酬単価の引き上げ」「相談支援の評価と位置づけ」「全身性介護人派遣事業のような切れ目のない使い方への改善」など、見直しの課題も見えてきたと考える。今後、これらの問題点や課題等が、重度障害者等包括支援の仕組みの改善に生かされることを期待したい。

参考資料

・	「在宅療養中のＡＬＳ療養者と支援者のための重度障害者等包括支援サービスを利用した療養支援プログラムの開発」事業完了報告書：2008年3月31日特定非営利活動法人ＡＬＳ／ＭＮＤサポートセンターさくら会
・	盛岡市障害者福祉計画：2005年3月盛岡市
・	盛岡市障害福祉実施計画（平成18年度～平成23年度）：2007年3月盛岡市
・	盛岡市平成19年度決算に係る主要な施策の成果に関する実績報告書：盛岡市
・	京都市障害保健福祉のしおり：2008年3月京都市保健福祉局保健福祉部障害保健福祉課
・	第1期京都市障害福祉計画：京都市
・	京都市保健福祉局保健福祉部障害保健福祉課事務連絡「重度障害者等包括支援の取扱いについて」：2008年4月7日京都市保健福祉局保健福祉部障害保健福祉課
・	重度障害者等包括支援委託契約書（雛形）：京都市保健福祉局保健福祉部障害保健福祉
・	福岡市の障がい福祉：2008年7月福岡市保健福祉局
・	第1期福岡市障がい福祉計画：2007年3月福岡市
・	平成19年度決算説明資料保健福祉局分：福岡市
・	第1期中野区障害福祉計画：2007年3月中野区
・	第2期中野区障害福祉計画：2009年3月中野区
・	中野区平成19年度決算説明資料：中野区
・	中野区における医療的ケアを必要とする障害者及びＡＬＳ患者の実態について：2008年11月18日中野区障害福祉担当

重度障害者等包括支援サービス等に関する自治体比較表（１）

	盛岡市	中野区
人口	298,594人（09年1月）	311,657人（09年1月）
世帯数	124,831世帯（09年1月）	181,470世帯
身体障害者手帳	9,292人	7,549人
重度（1～2級）	4,721人	3,990人
療育手帳（愛の手帳）	1,670人	1,118人
重度（1度～2度）	708人	283人
重症心身障害児・者数	把握していない	70人(内18才未満6人）
医療的ケア利用者数	20～30人	39人（内入所者6人）
ALS人数	約10人	18人（入院中1人）
ALSサービス利用者数	3人	9人
居宅介護利用者数	176人・児童11人	326人
重度包括利用者数	0人	0人
重度訪問利用者数	8人	47人
最高利用時間	372時間	744時間
短期入所利用者数	143人	152人
療養介護利用者数	7人	24人
ALS利用可能サービス	日中一時支援１ヵ所ショート病院２ヵ所	ショート施設１ヵ所
重度包括指定事業者	０ヵ所	２ヵ所
入院中ヘルパー同行	事例なし・要望あれば個別に	応認めている
保健福祉費	269億円（07決算）	302億6500万（07決算）
障害福祉費	37億円（07決算）	49億4000万（07決算）国11億・都7億・区28億
居宅介護費等	7700万円（07決算）	4億1000万（07決算）
短期入所	2900万円（07決算）	1100万円（07決算）
療養介護費	2000万円（07決算）	445万円（07決算）
重度脳性まひ者介護	制度なし	30人・2260万（07決算）
医療的ケアの研修	なし	介護者養成研修22万円医療関係者講習会検討

重度障害者等包括支援サービス等に関する自治体比較表（２）

	京都市	福岡市
人口	1,465,698人（09年3月1日）	1,442,071人(09年3月）
世帯数	671,959世帯（09年3月1日）	687,304世帯（09年3月）
身体障害者手帳	78,481人（08年3月末）	46,608人（08年9月末）
重度（1～2級）	33,831人（08年3月末）	24,126人（08年9月末）
療育手帳（愛の手帳）	10,277人（08年3月末）	7,501人（08年9月末）
重度（1度～2度）	4,312人（08年3月末）（重度Ａ）	3,716人（08年9月末）
重症心身障害児・者数	674人（在宅455人・施設219人）	把握せず
医療的ケア利用者数	仕組み上把握できていない	把握せず
ALS人数	175人（京都府・06末）	把握せず
ALSサービス利用者数	仕組み上把握できていない	把握せず
居宅介護利用者数	1,867人（09年1月末）	1431人（08年2月）
重度包括利用者数	0人（09年1月末）	0人（08年2月）
重度訪問利用者数	184人(09年1月末）	44人（08年2月）
最高利用時間	900時間（ALS独居者）	186時間
短期入所利用者数	260人（09年1月末）	96人
療養介護利用者数	22人（09年1月末）	61人（08年3月）
ALS利用可能サービス	生活介護3ヵ所ショート病院４ヵ所療養介護１ヶ所（国立療養所）	療養介護・身障療護障がい者支援施設
重度包括指定事業者	２ヵ所（09年1月末）	０ヵ所
入院中ヘルパー同行	入院中に支援員派遣を予定^＊	認めていない
保健福祉費	2298億1307万0048円（07決算）	1328億200万円（07年決算）
障害福祉費	258億8385万9162円（07決算）	224億3700万円（07年決算）（別途　障害児　29億1200万円）
居宅介護費等	31億7167万1216円（07決算） 28億1557万6880円（06決算）	17億9101万6千円（07決算） 16億8883万6千円（06決算）
短期入所	1億5670万7175円（07決算）	1億3306万3千円（07決算）
療養介護費	8243万8217円（07決算）	1億7400万円（07年決算）
重度脳性まひ者介護人派遣事業	制度なし	制度なし
医療的ケアの研修	事業所及び施設の支援員等を対象に痰吸引を中心とした医療的ケアに係る研修会を実施	実施していない

＊京都市　09年度から「あんしん生活緊急サポート事業」を予算化。入院中にコミュニケーション　を行う支援員の派遣事業の実施を予定。