１ 「私のくらし応援プラン〔Ｃシート〕」について

　「私のくらし応援プラン〔Ｃシート〕」（以下「Ｃシート」という）は、いわゆる「仮の支援計画（ラフプラン）」に相当します。
　Ａシート、Ｂシートからの情報や本人との面接内容から、本人の願いや希望などの実現のために作成され、その実現のための目標設定や目標を支えるための具体的な支援内容が記載されます。
　また、Ｃシートは、本人の願いや希望を実現するために実施される計画書の基礎となるものです。

２ 「私のくらし応援プラン〔Ｃシート〕」の構成

　Ｃシートは、以下の６項目により構成されています。

３ 記載要領

◎ 私の願い、希望、夢など～私の希望するくらし
　本人との話し合いの中から、本人が「こうやって生活したい」「こんなことをやってみたい」など、本人が希望するくらしの全体像を記載します。いわゆる長期目標に相当します。

◎ 願いをかなえるためにやってみたいこと
　「私の願い、希望、夢など～私の希望するくらし」を実現するために、行ってみたいこと、取り組んでみたいことなど、本人と話し合った内容を記載します。この項目は、日常生活や現状に添って具体的に掘り下げていく中期目標に相当します。

◎ 願いをかなえるために、まず、やってみること
　各項目にしたがって記載します。
○ やってみること
　「私の願い、希望、夢など～私の希望するくらし」や「願いをかなえるためにやってみたいこと」を実現するために、本人と話し合ったことについて記載します。この項目は、日常生活や現状に添ってより具体的に掘り下げていく短期目標に相当します。

○ 応援してくれる人・ところ
　やってみたいこと」の実現のために具体的な支援を実施する機関、担当者（職名、氏名）、支援を実施する場所を記載します。

○ 回数
　実施する支援の回数や頻度を記載します。
○ 行う期間
　実施する支援の期間を記載します。

○ 私が行うこと
　 本人自身が「できること」「する必要があること」を本人と話し合い記載します。

○ 応援する人が行うこと
　支援者が行うことを具体的に記載します。

◎ 願いをかなえるために気をつけてほしいこと、気を配ってほしいこと
　「私のくらし応援プラン」を実施していくために、本人に対して「気をつけてほしいこと」「気を配ってほしいこと」「してほしくないこと」などを記載します。

◎ 私のくらし応援プランの話し合い
　○ 私のくらし応援プランの話し合いに参加してほしい人たち
　　本人の希望するくらしをすすめるために参加してほしい機関や人を、本人の意向をもとに記載します。

○ 話し合いの日時・場所
　開催予定日と場所を記載します。

◎ 「私のくらし応援プランの作成」と「私のくらし応援プランの話し合い」を希望します。
　計画書作成及びケア会議開催依頼及び同意となります。
　○ 話し合いでは、チェック印をつけたところについて、参加した人たちに伝えてもかまいません。
　　本人情報等の提供についての同意欄となります。
　○ このプランのこと
　○ 相談票のこと
　○ そのほかのこと
　「私のくらし応援プラン」「相談受付票」以外の本人に関する内容となります。

○ 年月日・サイン
　同意欄にあたり、本人が同意した年月日を記載します。本人からサイン（署名）を受けます。
○ 代理人・代筆人
　本人の状況によりサインが困難な場合、代理人もしくは代筆人が署名し、本人との関係、サインできない理由を記載します。