氏名

□男性

□女性（既婚）

□女性（未婚）

旧姓：

名前：

姓（結婚後の姓）：

ファイル番号：

評価の理由になった申請の類

□RQTH

□ESAT

□CI

□AAH

□補償手当

□老齢保険への加入

□AEEH

□適切な教育設備

□試験環境の調整のための意見

□職業指導

□訓練

□優先カード

□AAH資金の補足

□補完手当

□医療・福祉施設への入居（クレトン法案により障害者施設に残る場合も含む）

□AVS

□労働市場

□障害者用駐車カード

□通学手段

□在学調整のための意見

生活計画

本人の要望及び計画

□本人が生活計画を作成するための手助けを求めた（職業計画、訓練計画も含む）

□本人が生活計画を作成した。

□本人が生活計画の作成を拒否した。

□本書類には生活計画が添付されていない。

評価中の本人による生活計画の付け足し又は変更点など：

周囲の人々及び/又は法的代表者の意見

（未成年と保護が必要な成人には書き込みが必須。法的能力のある成人は、 特に現実否認や病態失認の場合など、状況に沿って書き込むこと）。回答した当人の氏名及び身分を記すこと。