ケンジントン・アンド・チェルシー王立特別区（Royal Borough of Kensington & Chelsea）

社会サービス部

ニーズの査定

称号： 名： 姓：

ユーザー番号：
事例報告書番号/エピソード番号：
事例の現状：

ケアコーディネーター：
担当作業療法士：
NA/FACE担当ワーカー:
その他のワーカー1
チーム：
ワーカー：

ソーシャルケアコミュニケーター協会（ASCC）非所属ワーカー：

ユーザーカテゴリー： リスク：
サブカテゴリー： 階層区分：

ユーザーは、二次診断/分類を受けましたか？
二次カテゴリー
二次サブカテゴリー

査定情報、日程および承認

査定開始日：

相談者とは直接（電話、あるいは面会して）連絡を取りましたか、それとも、相談者が自分自身で話ができない場合、最近親者あるいは介護者と、そのようにして連絡を取りましたか？

相談者との連絡日

この査定は、退院に関係していますか？

査定情報は、ユーザーに送付あるいは手渡しされましたか？ 日付を記入してください。

経歴に関する情報

個人情報

住所は不定ですか？ 住所は非公開ですか？

現住所

施設名/番地：
街路名：
町：
州：
郵便番号：

地方自治体：
行政区：
プライマリケアトラスト（PCT）：

旧住所：

施設に関する追加情報（コメント）：

本籍地：
住所：
郵便番号：

連絡先詳細：

固定電話：
携帯電話番号：
勤務先電話番号：
ファックス：
電子メール：

生年月日：
性別：

連絡をしてきた相談者に関するコメント：

この人物はケンジントン・アンド・チェルシー王立特別区（RBKC）の担当となりますか？

担当の地方自治体（RBKCではない場合のみ）を選んでください。：

コミュニケーション

通訳者が必要ですか？
コミュニケーションに関して、その他の支援が必要ですか？

具体的なコミュニケーション上のニーズ：

その他の情報

民族：
民族サブカテゴリー：
宗教
母国語

ユーザーは、自分が障害者であると認めていますか？

査定

現在受けているサービス
（地域保健、地域精神専門看護師（CPN）、社会サービス部（SSD）、およびその他のサービス（民間サービスを含む）、ユーザーと介護者が適切と考えるサービスも含む）

医療
（コンサルタント、病院（入院先あるいは通院先）、診断名（わかっている場合）、障害名、心理学的あるいは医学的状態の影響）

日常生活活動
（セルフケア、移動、交通、言語、コミュニケーション、記憶、意欲、興味、趣味、ライフスタイル）

ユーザーは、移動に困難がありますか？もしそうなら、詳しく記してください。

環境
（住宅とその所有形態、状態および適切性、アクセスの困難、悩み）

財政面について、特別な財政上の取り決めはありますか？
（たとえば、永続的な代理人、被指定人、無能力者保護法廷など。）
詳しい内容を記してください。

財政上の問題はありますか？
（たとえば、借金、給付金の申請に関する問題）

ユーザーは、財政上のアドバイスや給付金の確認などをさらに望んでいますか？

サービスのユーザーには、ユーザーが自主的に決定した支援が提供されてきましたか？

リスク要因
（自傷、家庭における安全、搾取を含む虐待、暴力の可能性、自己怠慢および自分自身と他人への危険を含む、身体上の安全の問題を検討してください。）

追加情報
（たとえば、ユーザーの情緒的な健康、文化的あるいは宗教的ニーズ、経歴、社会生活、社会ネットワークなど）

介護者はいますか？

ユーザーの意見－ユーザーからの追加メッセージ
ほかに何か伝えたいことはありますか、また、すでに伝えたことで、強調したいことはありますか？

ニーズの査定のまとめ

ケアの継続に同意しますか？
査定あるいは見直しの結果、（ケアサービスへの公正なアクセス（FACS）のリスク基準に従い）サービスの受給資格はありますか？
査定による決定事項：
決定事項のサブカテゴリー：

査定を実施したワーカーのチーム：
査定を実施したワーカー：

書類完成
担当者
承認者

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