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平成17年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書

イギリスにおける統合失調症に対する認知行動療法
--司法精神科患者への心理治療プログラム実施に向けて--


表4 ブロードモア病院における統合失調症の集団認知行動療法の構成

モジュール1 導入と治療の準備
  「ウォーミングアップ」「グループ・ルール」「統合失調症の診断について」
  「統合失調症の心理学的モデルについて」「病識とは」「治療の準備」
  「自己効力感」「個人的目標」
モジュール2 個人の分析と「統合失調症」の分析
  「自分について」「これまでの人生」「統合失調症の経過について」
  「私の前駆期」「私の寛解期/回復期」「私が再発するかもしれない時期」
  「再発の注意サイン」「統合失調症をもって生きる」
モジュール3 陽性症状について理解し、対処する
  「陽性症状への介入のレベル」「レベル1:陽性症状に気付き、調べ、観察する」
  「レベル2:伴うストレスを減らす。対処法増強法と行動的症状マネジメント」
  「レベル3:心理教育、心理学的モデル、疑念をさしはさむ」
  「レベル4:周辺から検証する」「レベル5:症状の修正」
  「レベル6:スキーマへの介入」
モジュール4 精神健康を高める
  「対人関係を効果的に出来るようになる」「問題解決」「問題解決の実践」
  「対人関係スキル」「目標設定」「ストレスに対処する」「陰性症状への対処」
  「服薬」
モジュール5 まとめ
  「自分の進歩を評価する」「モニタリング用紙の検討」「目的と目標の検討」
  「統合失調症の病期の検討」「保護要因の検討」「未来に向けて」

技能促進グループ (ETS)を提供していた。そして、特に怒り/攻撃性に特化したアプローチとしては、ブロードモアおよびセントベルナールでは独自に開発したグループを行いつつも、CALMの導入を検討中であった。オックスフォード・クリニックでは、インタビューした時点では完全にCALMへと移行中であった。同時期にCALM移行についての検討が始まっていたのには理由がある。
英国内の刑務所ではOffending Service Programmes Unit(OBPU)を通じて様々なプログラム(Offending Behaviours Programmes: OBP)が提供されている。提供されるプログラムの多くは、Correctional Services Accreditation Panel (CSAP)によって公認されたものであることが多い。資料1に記載されているプログラムのうち、CSAP公認のプログラムは、ETS、SOTP、CALMである。CSAPは、公認プログラムをトレーニングを受けない者が行うことを厳格に禁止している。ETS、SOTPについては既に司法精神科に取り入れられてきたが、CALMについては、近年になって、心理技術者(Clinical PsychologistやNurse Therapist)なども受講可能なトレーニングが増えてきたため、現場への取り入れが進み始めた。司法精神科病棟は基本的にNational Health Serviceに属しているため、提供する治療はEvidence-basedであることが前提になっている。しかしながら、司法精神科におけるこうしたプログラムの再犯防止に対するエビデンスは存在していないため、矯正領域で再犯防止効果の検討(情報は基本的にHome Office内部の機関誌に掲載される)がされているプログラムをとりいれるという傾向があるらしい。実際の取り入れ方については、ETSに陪席する機会があったが、やはり精神科患者向けにペースを落としたり、内容を省いたりしてアレンジして使用していた。
CALMについては、版権およびトレーニングを受けていない者の使用が制限されている。内容について調査し、かつ、日本における実施の可能性を公式に得るために、筆者自身トレーニングに参加して修了しため、プログラムの概要を表5に示した。


表5 Controlling Anger and Learning to Manage it Program (CALM)の概要
対象 怒りのコントロールに問題があり、暴力歴のある男性
目的 情動コントロール技能の獲得により攻撃行動を減少させること
回数 24回(週1~5回)
時間 各回2時間
人数 4-10人
構造 集団認知行動療法
   
構成 1)導入
   「怒りと攻撃性について」「怒りと攻撃性の長所短所分析」
2)覚醒のマネージメント
 「覚醒度モニタリング」「覚醒のひきがね」「思考停止法」「タイムアウト」
3)思考パターン
 「怒りと攻撃における思考の役割」「知覚について」
 「自動思考」「問題解決モデル」
4)自己主張/コミュニケーション
 「効果的コミュニケーションのための土台作り」「壊れたレコード技法」「霧戦法」
 「負の自己主張法」「負の疑問法」
5)その他の感情
 「感情を名付けて測定する」「抑うつと嫉妬」「不安に対処する」
 「快適な感情に対処する」
6)再発予防 
 「基本原則」「ハイリスク状況」「リハーサル」「再発免疫訓練」

まとめ

 インタビューを行った医療機関に限っていえば、人格障害者病棟では個人療法と集団療法が並行していたが、その他の司法精神科病棟では心理学的介入はもっぱら集団療法によって提供されていた。他害行為をなした統合失調症患者の多くは、人格障害者病棟には入院していないため、受けている心理治療は集団療法に偏っている可能性があった。エビデンスの確立しつつある「統合失調症の認知行動療法」の実践はまだ充分に広まっていなかった。
活用されている集団療法については、司法精神科における実証研究がいまだ不足しているとの認識から、研究者と組んで介入前後のデータ収集を積極的に行っていた。さらにRCTレベルの研究を全体として促進させようとの動きがあり、大学との連携を促すネットワーク部署をおいてトライアル参加希望者の募集を行ったり、National Forensic Mental Health R&D Programme(1996年設立)といったネットワークを組み、研究助成を行っている。その結果、個人療法についても病棟内で介入効果研究がいくつか進行しているが、問題は研究終了後にその介入が現場に定着するかどうかにある。特に、個人療法の場合は、RCTによって効果が示されたとしても、今のままでは必要な患者全員に提供することが困難であるという現状があった。

Ⅲ 指定入院医療機関における再犯防止心理プログラムへの提案

プログラムの満たすべき条件

 再他害行為防止プログラムについては、先行研究に対する様々なメタ分析研究から、McGuireとPriestley(40)が、有効なプログラムのための6原則を同定した(表6)。

1)リスク分類の法則
再他害リスクの程度に応じた介入が望ましい。つまりリスクの高い者は、低い者よりも集中的な介入を受ける必要がある。

2)犯罪学的ニーズの原則
再他害防止を介入目標とする場合は、対象者の持つニーズの中で、他害行為に最も関連する部分を優先して取り扱う必要がある。指標犯罪を取り扱うことは重要である。

3)応答性の原則
介入様式が対象者の学習スタイルに合っていることが重要である。他害行為者の多くでは、授業形式のプログラムよりも、より参加型の形式が合っているとされる。

4)地域ベースの原則
McGuireは地域の中で実施されているプログラムの有効性の方が施設内よりも効果が高い傾向があるとしている。生活状況の中でのプログラムの方が般化しやすい傾向は理解できるが、実際は対象者の違い(退院/出所できる状態かいなか)の問題もあり、解釈は難しい。実践的には、施設内でだけでなく、地域で生活するようになってからも何らかの形でプログラムを提供できる仕組みが望ましいと考えられる。

5)治療様式の原則
効果的なプログラムは、①マルチモーダル(対象者の問題を幅広く捉えて扱う)、②内容が技能獲得型である、③認知行動療法的方法論を利用している。

6)プログラムの統合性integrityの原則
使用される方法論が目標に直結している、スタッフが充分にトレーニングを受けている、プログラムのモニタリングと効果測定の方法が定まっており実施されている、などの各要素が充たされ、統合されていることが重要である。

表6 有効な再他害防止プログラムのガイドライン(McGuire, 1995)


1) リスク分類の法則(Risk classification )
2) 犯罪学的ニーズの原則(Criminogenic needs)
3) 応答性の原則(Responsivity)
4) 地域ベースの原則(Community base)
5) 治療様式の原則(Treatment modality)
6) プログラムの統合性の原則(Programme integrity)


プログラムの提供方法について1-集団療法vs個人療法

 他害行為を行った統合失調症患者は、集団として均質ではない。発症以前から他害行為傾向のあった患者もいれば、発症後に始まった者、対象行為以外には他害行為歴の無い者と多様である。このような患者に対して、どのような認知行動療法の提供方法が最も適しているかを考える必要がある。
認知行動療法の提供方法には、集団プログラムと、個人療法があるが、それぞれに長所/短所があり(表7)。また、患者によって合う/合わない(学習スタイル、対人不安など理由は多様)がある。実施可能で柔軟な治療を提供するためには、集団療法と個人療法を組み合わせることが現実的である。組み合わせによって、患者ニーズに対応し、治療集中度を調節し、限られた人的資源の中でのサービス提供が可能となる。
集団療法は、より技能獲得的・体験的な内容に向いた様式であり、問題解決スキルの獲得や、再発予防などに使われる。個人療法のプロセスの一要素となる可能性のある「内省」のための思考スキルを育てる一助ともなる。しかしながら、一人一人の患者の個別的フォーミュレーションを集団で行うことは困難であり、フォーミュレーションに基づいた対処行動の増強や、病的/非合理的信念の検証作業も集団では不可能である。
現段階で統合失調症への認知行動療法の効果の充分なエビデンスがあるのは、個人療法である。よって再他害行為防止のためには、集団療法によって治療に必要な内的資源の回復・育成をはかりつつ、既に陽性症状へのエビデンスが確示されているCBTpの枠組みの中で、ケース・フォーミュレーションの際に暴力や物質乱用も症状の一つとして含めた治療アプローチを行うことになると考えられる。

表7 認知行動療法の提供様式別の特徴

  集団療法 個人療法

治療の内容
個別性の高いフォーミュレーション
困難 可能
 介入ペースの調節 困難 可能
 社会学習理論*に基づく学習 可能 困難
臨床現場での実施可能性
時間的効率性
 マニュアルによる再現性 低~中
効果のエビデンス    
 統合失調症への認知行動療法 あり(予備的研究) あり(RCT多)
 統合失調症患者の攻撃性へのCBT 実践報告 事例報告
 統合失調症患者の物質乱用へのCBT あり あり

*Goldstein(1976)らによれば技能学習に最適な方法はpretraining-modelling- rehearsal-feeback によって達成される。

プログラムの提供方法について2-技能獲得型vs内省型

 司法領域においては従来より、内省に重点を置いたプログラムが実施されてきている。方法的には、精神力動的な集団療法や、治療共同体の中における自助グループセッションであったりして、対照群をもうけた介入研究によるエビデンスが蓄積されているわけではないものの、現場の援助職が効果を実感しているという事例報告の蓄積により、現在も続けられている。
意識的な行動変容のためには、「変化する必要性の認識」、「変化したいという意思決定」、「変化のためのスキルを持っている」ことの3条件がそろう必要があると考えられる。このうち、内省型において難しいのが、「変化のためのスキルの獲得」であろう。逆に、認知行動療法的枠組みを用いたプログラムでは、スキルの獲得は可能でも、それまでの人生における出来事が自分に及ぼした影響の検討等、個別性の高い内省的なとり組みは難しい。この意味で、認知行動療法の枠組みを用いたプログラムは技能獲得型と呼ぶことが出来よう。指定入院医療機関における再犯防止プログラムでは、技能獲得型と内省型の両タイプの治療プログラムが用意されていることが望ましいと考えられる。

司法心理療法の構造

 個人療法と集団療法を組み合わせ、かつ、技能獲得型の枠組みと内省重視型の枠組みを併存させるためには、心理的介入を3軸で考え、プログラムを準備することが柔軟性が高いと考えられる(図3)。

図3 司法心理療法の構造(案)
図3

プログラム略称: CBTp( CBT for Psychosis)、SST( Social Skills Training)
ETS( Enhanced Thinking Skills)、CALM( Controlling Anger and Learning to Manage it)

 では、このような3軸の心理プログラムを用意することで、どこまで先に挙げた「有効な再他害行為防止フプログラムのガイドライン」を満たすことが出来るのか。

1)リスク分類の法則
再他害リスク高い対象者については、3軸全てのプログラムからのインプットが望ましいと考えられ、リスクが低い者は、本人の学習スタイルに応じて、より必要性の高い種類の介入に焦点をあてることになろう。

2)犯罪学的ニーズの原則
個人療法の中で指標対象行為の詳細なフォーミュレーションをすることが可能であり、さらに、治療計画作成の中で明らかになった、問題解決技能の欠損などについては技能獲得型の治療プログラムを利用できる。社会的技能に問題が無い者であれば、
より内省を重視したとりくみを集団でも個別でも行っていくことが出来る。

3)応答性の原則
学習スタイルに応じて、プログラムを選択することが可能である。

4)地域ベースの原則
地域で3軸のプログラム全てが用意されることを望むのは現実的ではない。入院時に3軸の組み合わせによる治療を受けた者が、地域生活の中では、実際に提供されているプログラムに参加することで、治療効果の強化・維持をはかるようにすることになるであろう。

5)治療様式の原則
マルチモーダル性、技能獲得型であること、認知行動療法的方法論の利用については、技能獲得型の集団療法がこれをみたす。

6)プログラムの統合性integrityの原則
どのような治療プログラムであれ、もっとも担保が難しいのが、プログラムの統合性であると言われる。プログラム提供者のトレーニングだけでなく、持続的なスーパービジョン体制などを整えていく必要がある。

まとめ

 本邦の医療観察法に基づく指定入院医療機関での心理療法の構造は、3軸で組むことがエビデンスにかなった最も柔軟な治療を提供することにつながると考えられた。なお、便宜的に「心理」療法としているが、指定入院医療機関における治療の提供は多職種連携のもとで行われている。このような全体枠の中で、各軸において必要なプログラムを開発し(例:技能獲得型療法の1種としての罪種別認知行動療法など)、効果検討を重ねていくことが望まれる。

<謝辞>

 今回の調査に際し、ご支援頂きました財団法人日本リハビリテーション協会の皆さまに深く感謝申し上げます。
また、このような機会を与えてくださいました国立精神・神経センター司法精神医学研究部部長 吉川和男先生に感謝申し上げます。
そして、半年間、調査・視察・研修に多大な協力を賜りました、マンチェスター大学ニコラス・タリア教授、ジリアン・ハドック教授、クリスティン・バロウクロフ教授、リバプール大学ジェームズ・マグワイア教授、ウィリアム・セルウッド教授、ニューカッスル・アポン・タイン大学ダグラス・ターキントン教授、カーディフ大学パメラ・テイラー教授そしてブロードモア病院、セント・ベルナール病院、オックスフォード・クリニックその他の司法精神科の心理スタッフの皆さまに心より御礼と感謝を申し上げます。

2006年5月 

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