ペンシルバニア州のリビングウィルの例

宣言

私は、もし自分の命について判断不可能、又はターミナルの疾患、又は永久昏睡状態になった時、延命処置を拒否します。

私は、死への延命の為の治療を差し控え又は止めて欲しい事を主治医に指示します。

上記のほか以下の治療に関して自分の希望を明らかにします。

• 蘇生（する、しない）
• 人工呼吸器（する、しない）
• 経管栄養又は人工栄養（HAL）（する、しない）
• 水分補給（する、しない）
• 輸血又は血液製剤（する、しない）
• 外科的手術又は体に侵襲のかかる診断、テスト（する、しない）
• 腎透析（する、しない）
• 抗生物質（する、しない）
• 上記に記されていないものは、治療を受けるかもしれない

私は判断不可能、ターミナル、又は永久昏睡にある場合、代理人にて

• 自分の治療についてまかせます（する、しない）
• 代理人姓名、住所
• 臓器提供（する、しない）
• どの臓器