シンポジウム　第２部
よりよい総合リハビリテーションの到達点を求めて
―専門領域の現状と課題から専門性の再構築―

【座長】
大川 弥生（（独）国立長寿医療研究センター生活機能賦活研究部部長）
伊藤 利之（（福）横浜市リハビリテーション事業団顧問）

【シンポジスト】
沖山 稚子（越谷市障害者就労支援センター所長）
高岡　 徹（横浜市総合リハビリテーションセンター医療部長）
泉 キヨ子（帝京科学大学医療科学部看護学科教授）
舟田 伸司（日本介護福祉士会常任理事）
山内　 繁（（非特）支援技術開発機構理事長）
吉川 一義（金沢大学人間社会研究域学校教育系教授）

要旨

　総合リハビリテーションとは「リハビリテーション（全人間的復権，以下リハ）」の実現のために，多数の分野・職種が「協業」するものであるが，その現状の到達点と残された課題を明らかにするために，１）総合リハビリテーション実践における各分野からみた現状と問題・課題，２）総合リハビリテーション実践における現状の状態を生じている要因，３）総合リハビリテーション実践に求められる専門的知識と技術，具体的な努力点について，職業リハビリテーション，リハビリテーション医学，リハビリテーション看護，介護，工学，教育の専門家によるシンポジウムを行い今後の方向性を見出そうとした。

　総合リハビリテーションにおいては「リハビリテーション（全人間的復権）」を実現するために，各分野・職種が「足し算」としてではなく，｢掛け算｣のチームとして機能することが期待されている。
　これを前提として，主に以下の３点から論じていただくこととした。
　１）総合リハビリテーション実践における各分野からみた現状と問題・課題
　２）総合リハビリテーション実践における現状の状態を生じている要因
　３）総合リハビリテーション実践に求められる専門的知識と技術，具体的な努力点
　本年は職業リハビリテーション，リハビリテーション医学，リハビリテーション看護，介護，工学，教育の専門家をシンポジストに迎えて論じあった。

（座長：大川　弥生，伊藤　利之）

１. 就労支援から：相互作用の視点から考える

沖山　稚子

１）総合リハビリテーション実践における各分野からみた現状と問題・課題

　就労は，地域や時代などに強く影響される受け入れ事業所と，働こうとする（あるいは働いている）者を中心に種々の主体が相互に関係しあう行為である。障害者の就労支援では，障害（機能障害，能力障害〈活動制限〉）の理解にとどまらず，周辺事情まで視野に入れ，それぞれの相互関係に注目して総合的な視点で進めることが求められる。

(1)就労支援における当事者と多様なニーズ

　就労支援における主な当事者は障害者と事業所であり，その状況は休職中・求職中・在職中の障害者，雇用している（雇用の予定がある）事業所など様々である。

(2)就労支援の視野

　当事者のニーズは就職～職場定着～働き方の変更～離職など多様な段階で生じるので，就労支援の視野は広い。

２）総合リハビリテーション実践における現状の状態を生じている要因

(1)当事者情報のアンバランス

　就労支援の当事者は障害者と事業所であるが，報告者が身を置いてきた職場では，①障害のある求職者の相談が主であり，②雇用（雇用予定）事業所の利用は多くない。総合リハの視点からは，このアンバランスは同分野の課題である。

(2)職業リハ分野におけるICF（国際生活機能分類）の扱われ方

　職業リハの一分野を担う地域障害者職業センターでは，1980年にICIDH が発表され，障害を３レベル（機能障害，能力障害，社会的不利）でとらえる発想に大きな衝撃を受けたが，それに比べるとICFは，受け止め方にばらつきがあり，活用が本格化していない。

３）総合リハビリテーション実践に求められる専門的知識と技術，具体的な努力点（各分野として）

(1)相互作用の視点で就労支援してきたことを再認識

　職業リハは，従来から環境要因を重視し，医学モデルと社会モデルの統合モデルで実際の業務が展開されていた。ICF登場のビフォー・アフターで職業リハが変化したわけではないが，ICFはこの分野の実務者の暗黙知を可視化し，整理・共有化することで，総合リハにおけるより一層の発展が期待できると考えている。

(2)総合的視点で問題解決するためのICF（困難事例の問題把握と支援に有効）

　就労困難は，生活全般や高齢化に伴う機能退行に関連する場合がある。こうした困難事例への就職支援や，就職～職場定着とその後に生じる就労上の支障への支援については，関係者による総合的視点で事例の共有を進める余地がある。

［質疑応答］

１）「職リハの分野でICFの活用が不活発」の内容を少し詳しくすることを求められ，「①職リハ分野で相互作用の視点で業務をしてきている場合には，ICFは新規な印象がない，②ICFの導入以前の職リハはダメ，導入後は相互作用の視点が加わりよくなったというような，ICF導入の「ビフォー・アフター」的な論じ方が職業リハ領域ではあるようだが，私はこの見方がイヤだ。これは事実ではない。またこれでICFに嫌気がさすような誤解を生んでいる。」と答えた。
　これに対し，大川座長は「後者の部分が大きいのではないかと思うが，それは残念なことである。ICFの前身のICIDHが障害を３つのレベルに区別した意義は大きい。コーディング中心ではなく，生活機能モデルが示す相互作用・統合モデルに立って考えることの意義は大きい。この統合モデルとして全体像をとらえ，アプローチ法を考えていくのはかなり奥深いところがある。相互作用の重視の仕方をICFモデルで再整理し，他のICFの特徴をも，職業リハ，そして総合リハの中で生かすことが今後の大きな課題と思う。当事者の目標や問題整理に使うやり方を深めることが望まれる。」と応じた。

２）伊藤利之座長から「総合リハという視点でどうか？」と追加発言を求められた。
　沖山からは「同じ建物の１～２階にハローワークがあるのでそこで対応できないような求職者が，私の勤務する３階の就労支援センターに来る。PT，OTなどの専門職らと連携するような，絵に描いた餅のような利用者は来ないので，それら職種とのやり取りはない。むしろ①生活支援全般，②生活保護ケースワーカー，③障害ケースワーカーらの支援は得ている，障害のある求職者の家族崩壊や貧困問題，軽犯罪の繰り返しなどが悩ましく，障害＝イムペアメントは就労を困難とする要素としてごく一部である。」と補足した。

３）「職リハの方向性はどうか？」との質問に対し，「私には分からないので答えられない。週に30時間とか40時間働けるような障害者は雇用率の対象になるが，当センターに来る者は短時間しか働けない者もいる。短時間就労，超短時間就労の支援もしている。例えば週に１回２時間だけとか，１日３時間で週に４日とか，月に１回２時間だけという例もある。これでも緊張して外へ行き作業をするというデイケアの効果はある。ディーセントワークが叫ばれる最近では問題とされるかもしれないし，収入の問題もあるが，『ゼロよりはまし』と考えている。」と回答した。
　伊藤座長からの「多様な働き方の例といえる。ゼロよりはましとの考えで，社会参加している例だ。重要な蓄積だと思う。」とのコメントで閉じた。

２. 医療の立場から：高次脳機能障害について

高岡　徹

　高次脳機能障害はリハビリテーション医学の新しい課題として認識されており，障害者総合支援法においても障害者施策の支援対象として確認され，また精神障害者保健福祉手帳の取得も可能となっている。
　高次脳機能障害に対するリハビリテーションは決してごく最近始まったものではないが，現在のように高次脳機能障害が広く認知されたのは，2001年に開始された高次脳機能障害支援モデル事業によるところが大きい。その結果，支援拠点機関の設置が全国的に展開されるなどの成果に結びついており，今後のさらなる普及と発展が期待される分野である。モデル事業による高次脳機能障害の診断基準も示されている。
　しかし，現状ではいまだにリハビリテーション関連職が関わることなく急性期病院から自宅へ退院されているケースも見受けられる。また，症状が多彩で個別性が高く，長期にわたる支援が必要なケースでは，医療職が単独で対応できる範囲は限られている。社会資源の乏しさもあり，社会参加先の開発も大きな課題である。
　まさに，福祉，職業，教育といった多職種の関わりが欠かせず，医療職以外のチームメンバーとともに，より総合的なリハビリテーションを行うことが重要である。総合リハビリテーションセンターのような専門機関と地域の社会資源との密接な関係を構築し，高次脳機能障害者の社会参加を促進していくことが求められる。
　横浜市においては，当センターに設置された高次脳機能障害支援センターが各区の支援拠点に出向き，相談や助言を行う体制を整え始めた。さらに，その拠点を中心として各区の社会資源のネットワークを構築し，そのバックアップを行うことを目標としている。

３. 看護領域の現状と課題から専門性の再構築

泉　キヨ子

１）リハビリテーション看護の現状

　わが国にリハビリテーション看護（以下リハ看護）が導入されたのは，1968年に総合看護の理念に立って看護基礎教育カリキュラムが改正され，「リハ看護とは，リハビリテーションという思想や統一的な原理のもとに，看護従事者によって行われる看護活動のすべてを指している。」とされた時とされている。
　その間，今日までリハ看護という名称は定着し，日本リハ看護学会（1989年設立）や国際リハ看護研究会（2000年設立）等が設立され，この分野の学術交流がなされている。現在，リハ看護領域の専門分野として，「摂食・嚥下障害看護」認定看護師（2005年設立，現在441名）と「脳卒中リハ看護」認定看護師（2008年設立，現在386名）が認められており，専門的知識や技術をもとに脳外科の病院や回復期リハビリテーション病棟を中心に活躍している。
　専門看護師は看護系大学院で専門の課程を修了して取得するが，リハ看護という領域はなく，慢性疾患専門看護師の中に脳神経や神経難病，リウマチのサブスペシャリティを持つ専門看護師として５名程度活躍している。看護基礎教育では，「リハ看護」は一部の学校で必修科目や選択科目として開講している。

２）リハビリテーション看護分野における現状の問題・課題

　患者・当事者の生活の再構築に関わるというリハビリテーションの概念と看護の概念とは共通する部分が多い。そのためかえって，リハ看護の定義などは看護界に十分浸透しているとは言い難い。また，急性期ケアにおけるリハ看護の必要性は理解され難い。さらに，回復期リハビリテーション病棟等では，介護職と看護職との協働や，セラピストとともに日常生活ケアに関わることなどの多職種連携は重要視されているが，患者の生活に関わる看護専門職としての揺らぎを感じる者もいる。一方，早期リハビリテーションの導入で施設間や地域の連携システムの重要性は叫ばれているが，当事者である患者・家族は突然の発症や出来事を通して，次々と変化する状況を前にして，施設間の転院や在宅ケアへの移行により不安や混乱が多い。看護職としては患者の立場に立って，つながりを生かしたケアが十分できていないことが課題である。

［質疑応答］

看護と介護との関係について

　保健師助産師看護師法において，看護師の業務は，「傷病者若しくはじよく婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行うことを業とする」と規定されている。これは，看護師は医療行為（キュア）ができ，同時に生活支援（ケア）ができること，すなわち，キュアとケアを統合できる職種であるということであり，それが，看護師の専門性である。介護職は，ケアの専門家であると理解している。したがって，看護師は様々な医療現場において，治療などに関連する業務から患者の療養生活の支援に至るまで幅広い業務を担う職種として期待されているといえる。
　リハビリテーションにおける看護職の役割は大きい。しかし，日常業務においては，歩行訓練の補助を病棟において実施することで理学療法士の補助的役割を果たすことやADLの介助を行うことに終始してしまう危険性もある。セラピストやソーシャルワーカー，さらには医師をも含めたスタッフの中核として全体をマネジメントする役割を持ってもいいのではないだろうか。
　また，在宅生活を送る高齢・障害者にとって，介護福祉職は必要不可欠であり，かつ信頼されている存在である。現状では，各介護福祉職の能力差が大きい印象はあるが，日々の生活の中で繰り返される動作の中で，少しずつ心身の回復を図っていく対応を提供できる可能性がある。リハビリテーション専門職との有効な連携による新たな役割を期待したい。
　看護師の専門性を阻むものとして，ジェネラリスト看護師として，期待しない職場移動（専門分野が異なること）がある。

４. 介護現場の現状と課題から専門性の再構築

舟田　伸司

１）介護の専門性，その現状と課題

　地域包括ケアヘの転換，また，医療と介護・福祉の連携，複合的なニーズをもった利用者への介護など，利用者ニーズの多様化に伴い，質の高い介護サービスが求められるなか，介護福祉士養成に関しても「尊厳を支えるケア」の実現に向け履修科目・教育内容の抜本的見直しや，キャリアパスとしての認定介護福祉士（仮称）の設置等，質の確保及び向上が進められている。そんな中，ICFを実習で伝えられないという現場や，多職種協働の実践効果が見出されていないという現状が聞かれている。いまこそ，ICFの本質をとらえる思考体験，概念の共有が課題として挙げられるのではないかと考える。

２）問題を生じさせている要因の分析

　ICFの概念『“生きることの全体像”についての“共通言語”』としての理解不十分と実践能力の不足。
　ICFの具体的活用の仕方について介護実習，そして就職現場でも結びつかない。また，養成施設と現場双方の指導力不足。
　現場での新人育成システムが不十分で，学びと実践の融合がしにくい。 各専門職同士の専門性理解度関係等，多職種協働，その効果における良質の成功体験不足。

３）介護福祉士の専門知識と技術の再構築に向けて?「助けるだけの介護」から「よくする介護」へ?

　ICFの概念の理解を深め専門職としての成熟を。
　「ICFに基づき思考する」という良質のエピソードを共有し，共通理解を生み出していく（職能団体としてICF研修や，介護福祉士実習指導者講習会，プリセプター研修等現場の育成システム構築支援）。
　多職種協働によるチームケアで良質の成功体験を数多く共有していく。
　社会性の生き物である人間にとって社会の中で共生することこそが健康である。医療からリハ，そして福祉へと，そこには共通して必ず尊厳のある暮らし（自立支援），生活への展開があることを再度多職種間で思い返し，ICFの活用のための課題と対策を明確化し，多職種間での良質のエピソード体験の共有と好循環を強く望む。

［質疑応答］

看護と介護の関係について
　様々な現場で共に協働することも多い看護と介護の関係。地域包括ケアや24時間介護に向かう中，医療除外行為を始め，痰の吸引等看護から学び，そして，実践していく部分も多くなってきている。しかし，そんな中だからこそ，ICFモデルの概念を理解し，看護の専門性と介護の専門性を相互理解しあいながら，その長所を活かし多職種協働していくことが重要だと考える。

５. 工学分野から

山内　繁

　総合リハの立場から見たとき，工学分野は特異な問題を抱えている。一番大きいのは，リハ臨床エンジニア，大学・研究機関の研究者，企業のエンジニア，供給事業者など様々なステークホルダーが関わっており，それぞれの立場によって主たる関心が異なっていることである。さらに，リハに関してエキスパートと初心者が混在している。特に問題なのは，我が国の一般企業においては数年間で別の分野に取り組むようになることもあるため，この分野のエキスパートのエンジニアが育ちにくいことである。その結果，一般企業からは常に初心者が新規プロジェクト担当として参入し，「ニーズが見えない」という声が絶えない。
　実際に「総合リハ」に値する活動ができているのはリハ臨床エンジニア，義肢装具士および専業メーカーのエンジニアに限られているのではないか。一般企業のエンジニアは臨床の場に参加する機会に恵まれず，そのためのインセンティブも希薄である。
　このように，総合リハの立場からの工学部門の問題の解決のためには，何よりも障害者のリハビリテーションに参加することを学ぶことが必要であろう。当然，工学知識のみならず医学リハ，社会リハ，職業リハについても学ばなくてはならないが，特に障害者との共同作業による問題解決から学ぶことが求められる。同時に，障害者が機器開発に参画する機会を増やすことも求められる。EUのFORTUNEプロジェクトでは，障害者は個人としてではなく，障害者団体の代表として開発計画に参画すべきであるとしている。
　最後に，我が国の工学系研究者に最も欠けている点を指摘しておきたい。被験者実験において客観的エビデンスを導くための方法についての勉強不足である。被験者実験によるエビデンスの導出のためには，生物医学分野における研究デザインに学ぶ必要がある。このことに気づいていない研究者，エンジニアが多い。このため，リハ工学カンファレンス等での臨床試験の発表論文には主観評価のみのものが多い。早急な改善が求められるところである。

６. 教育領域からみた総合リハビリテーションへの期待と課題

吉川 　一義

　障害のある子どもの教育は，障害の種類や程度に応じて欠陥を補うための指導から，ニーズを重視して学習や生活上の困難さを改善・克服するための支援へと転換してきた。その理念は，障害をもつ人々の自己実現を図るという人生の目標に向けて，すべてのライフステージにおける協業支援の連続性が重視されなければならない。
　しかし，教育研究では特定診断名に共通する“特性”に対する効果的な指導内容・指導方法，教材開発・作成，等々の方法論が並び，「ニーズ把握」や「主観的満足」を捕捉する研究は，ほとんど見当たらない。他方，呼応するかのように現場の問題には指導に教育目標論の欠如と方法主義の先行が指摘され，子どものニーズや人格形成とは無関係に指導方法のみで支配する恐れがある。
　今日，ニーズに応じた丁寧な指導が目指される一方で，心理学モデルによる支援技法が浸透し，能力や特性を心身機能ごとに捉える要素主義的理解が広がり，機能ごとに困難を査定しての対応と成果，すなわち行動変容を短期間に求める傾向が強まっている。つまり，その内実において総体としての人格形成を目指す教育的視点が薄らいでいるとの指摘には，現場や教育研究領域は注意深くあらねばならない。この傾向は，障害のある子どもの支援に関係する各専門領域に共通しないであろうか？
　本人の自己実現を図る目標に向けては，ニーズに基づく行動・努力により力を高める支援が必要である。近年「当事者中心の支援」との言葉は総合リハ以外でもよく聞かれる。一方，その過程で，本人のどのような力が如何に高められてきたのかが言及されることは少ない。各専門家がニーズに丁寧に応じる営みを共有して協業し，その実践を通した知見と技術の再構築が必要である。
　そのためには，具体事例に基づいた実践を検討・評価し，当事者を含めて，知見を関係者がズレを少なく共有できる場が強く求められる。その場としての総合リハビリテーション研究に強く期待したい。

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主題・副題：リハビリテーション研究　第158号

掲載雑誌名：ノーマライゼーション・障害者の福祉増刊「リハビリテーション研究　第158号」

発行者・出版社：公益財団法人　日本障害者リハビリテーション協会

巻数・頁数：第43巻第4号（通巻158号）　48頁

発行月日：2014年3月1日

文献に関する問い合わせ：
公益財団法人　日本障害者リハビリテーション協会
〒162-0052　東京都新宿区戸山1-22-1
電話：03-5273-0601　FAX：03-5273-1523