（別添）

補装具費支給制度等における貸与方式導入に関する調査研究事業
ヒアリング調査票

１．調査対象：

２．調査内容：

可能であれば、次の書類のご準備をお願いします。
Ａ．給付決定通知書（現在のもの以外に、過去のものも含む。） □
Ｂ．業者からの見積書（上記同様） □
Ｃ．障害者手帳 □