参考６　利用者票

墨字情報提供利用者票（秘）

ＩＤ

記入日　　月　　日

社会福祉法人　岐阜アソシア

 

フリガナ 　 性別・職業 　
氏名 　 生年月日 年　　月　　日(西暦)
才
連絡先 住所 〒
自宅電話
連絡可能時間帯（いつでも・午前・午後・夜・時間指定　時から　時迄）
ファックス
携帯電話
メールアドレス
最寄り駅迄交通機関 自宅　→
所要時間　約（　　　）分　費用　約（　　　）円
活動費
振込口座		 金融機関名 口座番号
銀行 店 フリガナ
金庫 　 口座名義人
個別データ 手帳No. 　 提供媒体 点字・拡大・音声・ＳＰ 誓約書 有・無
趣味など
○障害の種別（視覚・聴覚・肢体・内部・知的・精神）　種　級
○家族の状況（単身・夫婦のみ・親と同居・子と同居）　名
○同居家族の状況（障害者、児・なし・介護中）
○補助具の使用（有・無）
　　ある場合（ルーペ・拡大読書器・ＰＣ・その他）
●その他
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