参考８　登録者票

墨字情報提供登録者票（秘）

ＩＤ

（　　　年度）　記入日　　　月　　日

社会福祉法人　岐阜アソシア

 

フリガナ 　 性別・職業 　
氏名 　 生年月日 年　　月　　日(西暦)
歳
連絡先 住所 〒
自宅電話
電話　２
ファックス
携帯電話
メールアドレス
最寄り駅迄交通機関 自宅　→
所要時間　約（　）分　費用　約（　）円　自家用
車（有・無）
活動費
振込口座		 金融機関名 口座番号
銀行 店 フリガナ
金庫 　 口座名義人
活動可能な曜日・時間帯 　 活動日は原則365日・7時～21時体制で行います。可能な曜日・時間帯を記入ください。
～　７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21　～
日曜 　
月曜 　
火曜 　
水曜 　
木曜 　
金曜 　
土曜 　
祝祭 　
登録証No. 　 自動車任意
保険証　写		 有・無 誓約書 有・無 グループ 拡大・点字
音声・ＳＰ
その他 趣味・特技・資格（ガイドヘルパー以外の有無）など
介護福祉士・保健師・看護師（正・准）・ヘルパー（１・２・３）級・その他（　　　　　）
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