参考１２ 活動旅費調書
平成 年 月分 墨字情報提供活動旅費調書
| 確認印 |
提出日 平成 年 月 日
氏名 印
| 派遣先住所 | 利用者名 | 派遣先住所 | 利用者名 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| １ | ４ | ||||
| ２ | ５ | ||||
| ３ | ６ |
種類 1：徒歩 2：自転車 3：自動車 4：バス 5：電車 6：他
| 日 | 曜日 | 派遣 | 種類 | 往路または キロ数 |
金額 | 種類 | 復路または キロ数 |
金額 | 計 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| １ｋｍ＝１０円で計算 | 合計 | 円 | |||||||
| 確認印 |
提出日 平成 年 月 日
氏名 印
| 派遣先住所 | 利用者名 | 派遣先住所 | 利用者名 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| １ | ４ | ||||
| ２ | ５ | ||||
| ３ | ６ |
種類 1：徒歩 2：自転車 3：自動車 4：バス 5：電車 6：他
| 日 | 曜日 | 派遣 | 種類 | 往路または キロ数 |
金額 | 種類 | 復路または キロ数 |
金額 | 計 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| １ｋｍ＝１０円で計算 | 合計 | 円 | |||||||