平成１７年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書
| 担当職種 | 内容 | 退院に向けた取り組みの開始時 | 時間軸 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ミーティング （2週後） |
2週以後 | ミーティング （2ヶ月） |
2ヶ月以後 | 3ヶ月 | 3ヶ月以後 | 4ヶ月 | 退院前ミーティング | 5ヶ月をめどに退院 | |||
| 医師 臨床心理士 |
検査・診断 | 症状の把握 精神症状・能力障害・生活障害等のアセスメント |
アセスメントの評価と今後のスケジュールの検討 | これまでの治療経過をその評価について | 当初と同じスケジュールを使ってのアセスメントとその評価 | 退院後の住宅場所の決定 アパート単身生活で |
アパート決定 退院予定の決定 アパートへの外泊 |
問題点の提起 | |||
| 医師 | 薬物治療 | 維持のために使用する薬物とその量の決定 | 薬物決定使用 | 薬物の副作用のチェック | 薬物とその量が適切であるかどうか | 現状の薬物で | 当初と同じスケジュールを使ってのアセスメントとその評価 | 退院後の住宅場所の決定 アパート単身生活で |
現状維持でいいか再確認 | 問題点の提起 | |
| 医師 | c精神療法 | 病気・病的体験についての認識の程度の調査 | 評価の発表 | 病気に対してのふり返り（病気に対しての認識をもてるように） | 病識がもてるようになっているか 現状に対しての認識の程度 |
今後についての考え方の整理 | 患者さんを交えてのミーティング、意向確認 | 退院に向けての必要なことについて | 退院後の治療について 精神科デイケアの利用 |
精神科デイケアスタッフ参加 | |
| 看護師 作業療法士 |
生活技能に関する 関わり（SSTなど） |
アセスメントをもとにして関わり、働きかけの計画 | 日常の病棟生活の指導 個別的かかわりでのOT活動 |
生活指導 興味を持てることへの参加 料理の始動に重点 |
病棟生活、対人関係での問題点はどうか OT活動への興味の持ち方とその能力は |
料理の能力の向上 | アパート生活を前提とした生活の仕方の指導 | 退院前にアパートを利用するOTも外泊時の訪問を行う | 看護、OTから精神科デイケアへの依頼 | ||
| 看護師 薬剤師 |
心理教育・服薬指導 | 病気についての認識の程度の調査 服薬についての意識の調査 |
評価の発表 | 病気の一般的なことに対しての始動 服薬について薬の必要性 |
病気の理解の程度は それによる変化は 服薬についての理解と姿勢は |
足りない点の補強 （くり返し） 薬剤の自己管理 |
自己管理チェック | 再発しない為の生活上の注意点 再発と薬物との関係について |
地域での生活の仕方、まわりの人とかかわり方について | ||
| 看護師 精神保健福祉士 |
家族介入 | 家族の患者さんに対して 病気に対しての理解の程度の調査 |
評価の発表 | 家族についても病気の一般的なことについて指導 | 家族の理解と本人への接し方の変化は | 外泊を実施 | アパート生活をする上での家族のかかわり | 家族からの状態の観察について | |||
| 精神保健福祉士 | 院内手続 | 当該患者さんの利用できる制度についての調査 | 入院手続き（形態によって） | 外来時の医療費について。32条について | 地域生活支援センタースタッフ参加 | ||||||
| 精神保健福祉士 | 院外手続 | 退院後の方向とその時に必要となる事、利用できる制度についての調査 | 予想の公表 | 家族と相談しアパートを探す | 退院後外部の資源の利用、その橋わたし（精神科デイケア） | 訪問看護スタッフ参加 | |||||
| その他 | 訪問看護ステーションのかかわり、外泊時同行訪問 | ||||||||||
| サービス項目 | 実施・紹介の有無 | 目的・内容・時期など | 担当職種 |
|---|---|---|---|
| ミーティング | 実施 | 退院後1ヶ月で生活状況について担当スタッフと行う | 入院病棟看護師 |
| 訪問看護 | 実施 | 1週に1回病的症状の出現の有無、服薬の状況、日常生活についてチェック | 訪問看護ステーション |
| ヘルパー | 紹介 | 必要に応じて依頼 | 精神保健福祉士 |
| 社会復帰 施設 |
実施 | 地域生活支援センター、今後の生活、就労などについての相談 | 精神保健福祉士 |
| その他 | 無し |