平成１７年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書

精神障害者の退院促進に関する研究

沢村　香苗
国立精神・神経センター武蔵病院

はじめに

　厚生労働科学研究「精神科急性期病棟・リハビリテーション病棟等の在り方に関する研究」にリサーチレジデントとして参加し研究を行った。本稿では、平成17年度の研究成果について報告する。

　精神障害者の社会復帰の促進は重要な政策課題である。日本の精神病床の平均在院日数は385.7日であり、10年以上入院している患者が全体の約3割を占めている。また、「受入条件が整えば退院可能」な患者が全体の2割を占め、その半数を3年以上入院している患者が占めている 1)。
退院促進には地域資源の整備の他に、長期在院患者に対するリハビリテーションと、新規入院患者が長期在院患者になることを防ぐための効果的な急性期医療が重要である。平成17年度は、今後の退院促進活動に有用な示唆を得るため、精神科リハビリテーション病棟におけるクリニカルパスの収集（研究１）と、急性期病棟から地域に退院した患者と転院・転棟によって入院治療を継続した患者の比較（研究２）を行った。

研究１．精神科リハビリテーション病棟におけるクリニカルパスの収集

研究目的

　精神障害者の退院促進活動において、長期在院患者に対するリハビリテーションは重要である。精神科リハビリテーション病棟の機能に応じた人員配置や標準的な治療計画の検討は緊急性のある課題であるが、現在当該病棟でどのような活動が行われているかという具体的な情報は十分得られていない。
そこで本研究は、精神科リハビリテーション病棟（社会復帰病棟またはそれに類する機能を果たしている病棟）における退院までの治療計画を把握することを目的とした。調査に際してはクリニカルパスの収集という手法を用いた。クリニカルパスとは、特定の病気や症状を伴う患者に対する介入、ケア活動、そして期待される結果の、最適な順序とタイミングが略述された多職種間のケアプランである。

研究方法

１．調査対象

　この研究に先立って行われた、精神科急性期病棟におけるクリニカルパス調査に協力した急性期治療病棟を有する病院30施設、大学病院10施設、および国立病院機構に属する病院7施設の計47施設に再度協力を依頼した。対象施設の施設長ならびに精神科長（医局長）あてにFAX票を郵送し、調査への協力の可否について回答を依頼した。民間病院13施設、公立病院1施設、国立病院機構に属する病院6施設、および大学病院3施設の計23施設から最終的な調査協力への同意が得られた。

２．調査内容

　調査票（１）クリニカルパス調査、（２）病院・病棟施設特性調査から構成された。

（１）クリニカルパス調査

　今回のクリニカルパス調査は、精神科リハビリテーション病棟に入院中の患者を退院させるまでの治療・ケア計画をクリニカルパス形式で収集するというものであった。調査票の中で、病識・コンプライアンス・社会復帰への意欲等を課題として含んだ３つの想定例を提示し（資料1）、回答者にはそれぞれの想定例に対して現在施設で行われている治療・ケア手順の記入を依頼した。回答者は対象病棟を受け持つ医師であったが、他職種が記入するのが適切であると判断された項目については分担してもよいこととした。フロッピーディスク内のExcelファイルもしくは所定の紙への記入を依頼した。

（２）病院・病棟施設特性調査

治療・ケア計画には病棟規模や設備構造、スタッフ配置、利用できる地域資源等の施設特性が関連している可能性があるため、病院・病棟特性調査票によって調査を行った。

研究結果ならびに考察

　調査に協力すると回答のあった23施設のうち、民間病院10施設と公立病院１施設、国立病院機構に属する病院3施設、および大学病院3施設の計17施設から記入済調査票が返送された。
協力の得られた病院の病床数の平均は330.9床（SD=195.3）、対象となった病棟の病床数の平均は55.2床（SD=7.6）であった。入院日数の平均は病院全体で174.0日（SD=71.9、 range 20.7～281.0）、対象となった病棟で280.4日（SD=323.1、range 20.9～1371.0）であった。
調査により得られたパスの1例を資料の2に示した。
利用可能な社会復帰施設、関連施設との連携の難易度と満足度について図1～3に示した。利用可能な社会復帰施設として最も多く挙げられたのがデイケア・ナイトケアであり、同法人であった割合も高かった。社会福祉協議会との連携について困難を感じていたり満足度が低い施設が多く存在した。

まとめと今後の課題

　精神科リハビリテーション病棟（社会復帰病棟またはそれに類する機能を果たしている病棟）において、長期在院患者が退院するまでの治療・ケア計画をクリニカルパス形式で収集した。急性期病棟における調査に協力の得られた施設に再度協力を依頼したが、該当する病棟がない等の理由から、回答率は36.2％程度に留まった。精神科リハビリテーション病棟は診療報酬上で規定されているものではなく、今回の調査対象となった病棟の平均在院日数の幅は20.9日から1371.0日と広く、異質性が高かった可能性がある。しかし、精神科リハビリテーション病棟の治療・ケアプロセスをクリニカルパス形式で収集した研究は他になく、本研究は今後の社会復帰活動にとって有用な資料となると考えられる。
今後はさらに対象施設数を増やし、共通のクリニカルパスを作成する必要があると考えられる。

資料１：調査で使用した想定例

資料２：収集されたクリニカルパス（一部）

図 1．利用可能な社会復帰施設

図 2．関連施設との連携の難易度

図 3．関連施設との連携の満足度

研究２．精神科急性期治療病棟・精神科救急入院料病棟から地域へ退院した患者の特徴

研究目的

　精神障害者の退院促進活動において、長期在院患者に対するリハビリテーションと並んで重要なのが、急性期治療を充実させ新たな長期在院患者が生まれるのを防ぐことである。日本では、診療報酬上で精神科急性期治療病棟（1996年）及び精神科救急入院料（2002年）が設定され、急性期入院医療の充実が図られている。2002年には退院患者の9割が１年以内に入院した患者であった。退院先は家庭が最も多かったが、地域への退院が難しく転院等の形で入院治療を継続する患者も少なからず存在した 1)。
新規入院患者のうち、6ヶ月～1年を超えて入院する患者は欧米では新たな長期入院患者New long-stay (NLS)と呼ばれ、その特徴についていくつかの研究が行われている。非自発的入院であること、統合失調症、男性、独身であること、セルフケア能力が低いこと、陰性症状の重篤さといった要因と退院の困難さとの関連が指摘されているが 2-5）、各研究の焦点が異なっているため統一した見解は得られていない。急性期治療を受けた後の退院に関連する要因を明らかにすることは、どのような治療や援助が特に重要であるかを検討する際に有用と考えられる。
本研究では、日本の精神科急性期病棟を退院した統合失調症患者のうち、地域に退院することのできた患者と転院・転棟で入院治療を継続した患者を比較した。これにより、地域への退院と関連のある患者の特徴を把握し、今後の退院促進において特に注目すべき点を明らかにすることが本研究の目的であった。

研究方法

　全国の精神科急性期治療病棟または精神科救急入院料病棟を有する施設に調査協力を依頼し、21の施設から同意が得られた。2ヶ月の調査期間中に退院した統合失調症患者177名について、患者の属性、入院中に受けた治療を調査した。入院期間が300日を超えた患者7名を分析から除外した。106名（62.4%）が男性で平均年齢は39.7歳（SD=13.7）、平均発症年齢は24.9歳（SD=7.7）、平均罹患年数は13.7年（SD=11.7）、入院期間の中央値は66.0日（四分位範囲29.8－90.3）であった。対象病棟への入院前、外来治療を受けていたのは107名（63.0%）、他病院や他病棟で治療を受けていたのは16名（9.4%）、初診後即日入院は33名（7.6%）であった。

研究結果ならびに考察

　自宅または地域施設に退院した患者を「地域退院群」（n=128、75.3％）、転院・転棟した群を「転棟転院群」（n=39、22.9%）として群間比較を行った。分析にはSPSS13.0.1Jを用い、有意水準はp<0.05に設定した。
表１は対象者の基本属性についての群間比較の結果である。地域退院群では転棟転院群と比較して男性の割合が有意に低く、入院前は外来治療を受けていた割合が有意に高かった。また、罹患年数と入院日数が短い傾向があった。年齢、入院回数、入院形態に差はみられなかった。

　表2は機能の全体的評定（Grobal Assessment of Functioning, GAF）得点、入院中に見られた症状、症状数、服薬の受け入れについての群間比較の結果である。症状は、以下のものの有無についてたずねた。群間で有意差がみられたもののみ表に示した。

　地域退院群では、転棟転院群と比較してGAFの改善が有意に大きかった。また、精神病症状では解体した会話、ひどく解体した又は緊張病性の行動を呈した患者の割合が有意に低く、陰性症状を呈した割合が低い傾向があった。また、他人への身体的接触を伴う攻撃があった割合が有意に低かった。抑うつ症状については不眠・睡眠過多を呈した患者の割合が有意に高かった。入院中に呈した精神病症状の数と副作用の数が有意に少なかった。また、退院時に服薬を受け入れていた患者の割合が有意に高かった。

　表３は、対象者が入院中に受けていた薬物治療のうち、抗精神病薬・抗うつ薬・抗不安薬・抗パーキンソン薬の処方について示したものである。ほとんどの患者が抗精神病薬を処方されていた。処方量(chlorpromazine換算)は入院時・中間日・退院時とも群間で有意差はみられなかった。また、抗パーキンソン薬は６割以上の患者に処方されていた。これは抗精神病薬の副作用への対処と考えられる。

　図4と図5は群ごとに入院時・中間日・退院時の抗精神病薬処方量の分類を示したものである。国際的なガイドライン6）で「適正使用量」とされる300～1000mg/日の範囲に入るものが地域退院群では3時点を通じておよそ6割、転棟転院群では5割前後であった。1000mg/日を超える大量処方を受けていたものが地域退院群では3時点を通じておよそ2割、転棟転院群では入院時に2割程度、中間日と退院時には3割以上に増加した。

図 4．地域退院群の抗精神病薬処方量

図 5．転棟転院群の抗精神病薬処方量

　表４は、対象者が入院中に受けた治療（薬物治療以外）について示したものである。服薬指導や作業療法は両群とも半数程度またはそれ以上の患者が受けており、急性期病棟でよく行われていることがわかった。地域退院群で転棟転院群より服薬指導を受けた割合が有意に高かった。ただし服薬指導は地域への退院が決まった後で行われた可能性がある。

　要因同士の関連を統制して地域退院との関連を検討するため、地域への退院を１、転棟・転院を0としたロジスティック回帰分析（ステップワイズ法）を行った結果を表5に示した。投入した変数は群間比較で有意差または有意傾向がみられた、性別・GAF改善・解体した会話の有無・ひどく解体したまたは緊張病性の行動の有無・陰性症状の有無・不眠/睡眠過多の有無・服薬指導の有無・精神病症状数・罹患年数・外来からの入院か否か・入院日数・他人への身体的接触を伴う攻撃の有無であった。
男性であること、入院中ひどく解体したまたは緊張病性の行動があったこと、入院日数が長かったことは地域への退院と負の関連があった。GAFの改善が大きいことと服薬指導を受けていたことは地域への退院と正の関連があった。男性は先行研究でも退院を困難であったと指摘されている3,5）。解体したまたは緊張病性の行動と退院との関連は先行研究で言及されていないが、地域や家庭で生活する際に受け入れの難しい症状であったと考えられる。入院日数がより短いこととGAFの改善が大きいことは治療への反応性が高かったことを示していると考えられる。服薬指導に関しては地域への退院が決まったあとで行われた可能性があるため退院との関連には慎重な解釈が必要である。しかし服薬の自己管理ができることは症状の再燃を防ぎ地域生活を継続するために重要であり7）、本研究の群間比較では退院時に服薬を受け入れている割合が地域退院群で高く、服薬管理能力の援助は地域への退院に有用であると考えら得る。

まとめと今後の課題

　急性期治療病棟・精神科救急入院料病棟から地域へ退院した患者は転院・転棟となった患者と比較して、女性である割合が高く、入院中の症状改善度が高く、また日常生活を困難にする症状を呈した率が低かった。転院・転棟となった群には、治療反応性が低く、また働きかけが困難と思われる患者が多く含まれていた。今後、地域への退院をさらに促進するにあたっては、退院を困難にするような特徴を持つ患者の治療の充実および退院後の支援方法の確立が必要と考えられる。

文献