平成１７年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書

貴院における事例の治療・ケア手順　事例１
担当職種	内容	退院に向けた取り組みの開始時	時間軸
担当職種	内容	退院に向けた取り組みの開始時	１週目	２週目	３週目	1ヶ月目	２ヶ月目	退院
Dr, CP	検査・診断	全職種・チームによるリハビリ診断アプローチプランの策定		症状変化のチェック		症状・変化のチェック、再査定、プラン確認	症状変化のチェック身体的検査
Dr, 薬剤師	心理教育・服薬指導	服薬の負担（身体的、心理的、社会的）の査定		処方の再検討		処方の再検討（ケースによってはデポ剤の検討）	処方の再検討
Dr、CP	精神療法	自我支持的精神療法		家族との分離不安への対処		家族との分離、デイケアグループに対する不安への対処	病棟チームとの分離や単身生活への不安への対処
PSW、Ns、OTR	生活技能に関する関わり（SSTなど）	２F会（大グループ）　　　　モーニングミーティング		生活クラブ	生活クラブ	生活クラブ	生活クラブ
Ns,Dr、PSW	心理教育・服薬指導		服薬教育	服薬教育	服薬教育	服薬教育	服薬教育
Dr、Ns、PSW	家族介入	家族意向確認、家族教室への動機付け	退院先の決定			家族教室	退院カンファ？
Dr、PSW、Ns	院内手続			OT		デイケア、日中の過ごす場所の体験	退院カンファレンス
PSW、Ns、Dr	院外手続		地域スタッフの連絡			アパート探し、併症一般科病院決定	外泊訓練退院前訪問
PSW、Ns、Dr	その他		日中の活動場所を探す

退院後のサービス内容
サービス項目	実施・紹介の有無	目的・内容・時期など	担当職種
ミーティング	無し
訪問看護	紹介	服薬管理、生活上の不安の軽減、退院計画立案時に実施	Dr,　Ns,　PSW
ヘルパー	無し
社会復帰施設	紹介	利用意志、があれば紹介	Dr,　Ns,　PSW
その他	紹介	通院費公費負担の申請	Dr,　Ns,　PSW

先頭に戻る | ひとつ上の階層へ