平成１７年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書
| 担当職種 | 内容 | 退院に向けた取り組みの開始時 | 時間軸 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| １週目 | ２週目 | ３週目 | ４週目 | ２ヶ月目 | ３ヶ月目（退院） | |||
| Ｄｒ | 検査・診断 | |||||||
| Ｄｒ | 薬物治療 | |||||||
| Ｄｒ | 精神療法 | |||||||
| Ｄｒ、Ｎｓ | 生活技能に関する関わり（SSTなど） | 主治医の依頼書記入 | ＳＳＴ実地（週１回）、作業療法開始（料理教室など週１～４回） | ＳＳＴ実地、作業療法継続 | ＳＳＴ実地、作業療法継続 | ＳＳＴ実地、作業療法継続 | ＳＳＴ実地（毎週） 作業療法継続 |
ＳＳＴ実地（毎週） デイケアへ移行 |
| ＮＳ、ＰＳＷ、ＯＴ、薬剤師 | 心理教育・服薬指導 | 主治医の依頼書記入 | 疾患教育学習会参加 （１回目） 服薬教室 |
３日間自己管理 | 疾患教育学習会参加 （２回目） | 疾患教育学習会 （３回目、４回目） ７日間自己管理 |
疾患教育学習会 （５回目で終了） |
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| Ｄｒ、Ｎｓ、ＰＳＷ | 家族介入 | 家族の意向確認 | 家族面談 | 家族面談 | 家族面談 | 家族面談 | ||
| Ｄｒ、Ｎｓ、ＯＴ ＰＳＷ、デイケアスタッフ |
院内手続 | カンファレンス | カンファレンス | カンファレンス | ||||
| ＮＳ、ＰＳＷ | 院外手続 | 生活訓練施設の見学 手帳、年金の申請を検討 |
施設へ体験入所 | 施設へ体験入所 | 施設への入居手続き | 施設へ試し外泊 （１回目）、日用品の購入 プレデイケア開始 |
施設へ試し外泊 （２回目） デイケア手続き |
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| ＰＳＷ | その他 | 経済状態の確認 | 日中の活動場所を探す | 訪問看護やヘルパーの利用を検討 | ||||
| サービス項目 | 実施・紹介の有無 | 目的・内容・時期など | 担当職種 |
|---|---|---|---|
| ミーティング | 実施 | １ヶ月以内に、対人関係、家族関係、地域での様子、病状、退院後のサポート体制などについて確認。 | Ｄｒ、Ｎｓ、ＰＳＷ、ＯＴ、施設関係者、地域関係者 |
| 訪問看護 | 実施 | ２週間後から開始。服薬管理が出来ているか、清潔面や環境設備は整っているか、食事は取れているか、金銭管理は出来ているかなどを確認。 | Ｎｓ、ＰＳＷ |
| ヘルパー | 紹介 | 自宅で単身生活時、本人に利用意志があれば、生活技能ＵＰのため利用。 | ＰＳＷからヘルパーへ紹介 |
| 社会復帰 施設 |
紹介 | 本人に利用意志があれば、デイケア、支援センター、作業所等を紹介。 | ＰＳＷから紹介 |
| その他 | 実施 | 通院公費負担の申請。食事の宅配サービスの利用を検討。場合によってはグループホーム、福祉ホームへ。 | ＰＳＷ |