平成１７年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書

貴院における事例の治療・ケア手順　事例１
担当職種	内容	退院に向けた取り組みの開始時	時間軸
担当職種	内容	退院に向けた取り組みの開始時	１週目	２週目	３週目	４週目	２ヶ月目	３ヶ月目（退院）
Dr	検査・診断
Dr	薬物治療
Dr	精神療法
Ns、ＯＴ	生活技能に関する関わり（SSTなど）	主治医の依頼書記入	ＳＳＴ実地（週１回）、作業療法開始（週１～４回）	ＳＳＴ実地、作業療法継続	ＳＳＴ実地、作業療法継続	ＳＳＴ実地、作業療法継続	ＳＳＴ実地（毎週）作業療法継続	ＳＳＴ実地（毎週）デイケアへ移行
Ns、ＰＳＷ、ＯＴ、薬剤師	心理教育・服薬指導	主治医の依頼書記入	疾患教育学習会参加（１回目）服薬教室	１日間自己管理開始	疾患教育学習会参加（２回目）		疾患教育学習会参加（３回目、４回目）３日間自己管理開始	疾患教育学習会参加（５回目で終了）　　　　　　　　　　　　７日間自己管理
Ｄｒ、Ｎｓ、　　ＰＳＷ	家族介入	家族の意向確認	家族面談にて退院先決定			家族教室（家族への心理教育）	家族教室（家族への心理教育）の継続	家族教室（家族への心理教育）の継続
Ｄｒ、Ｎｓ、ＯＴ　　ＰＳＷ、デイケアスタッフ	院内手続		カンファレンス退院前訪問看護手続き			カンファレンス		カンファレンス
Ｎｓ、ＰＳＷ、	院外手続			アパート探し（訪問１）手帳、年金の申請を検討		アパート入居手続き（訪問２）	家具購入（訪問３）プレデイケア開始	デイケア手続き　　　　　アパート外泊（２～３回実地）
ＰＳＷ	その他	経済状態の確認		日中の活動場所を探す			訪問看護の利用を検討

退院後のサービス内容
サービス項目	実施・紹介の有無	目的・内容・時期など	担当職種
ミーティング	実施	１ヶ月以内に、対人関係、家族関係、地域での様子、病状、退院後のサポート体制などについて確認。	Ｄｒ、Ｎｓ、ＰＳＷ、ＯＴ、施設関係者、地域関係者
訪問看護	実施	服薬管理が出来ているか、清潔面や環境整備が出来ているか、食事は取れているか、金銭管理は出来ているかなどを確認。	Ｎｓ、ＰＳＷ
ヘルパー	無し
社会復帰施設	紹介	本人に利用意志があればデイケア、支援センター等を紹介。	ＰＳＷから紹介
その他	実施	通院公費負担の申請。家族教室（家族への心理教育）への参加を継続。	ＰＳＷ、Ｄｒ

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