平成１７年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書
| 担当職種 | 内容 | 退院に向けた取り組みの開始時 | 時間軸 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| １ヵ月後 | ２ヵ月後 | ３ヵ月後 | 退院 | |||
| 検査・診断 | ||||||
| 担当医 | 薬物治療 | 維持療法の検討と投薬内容の決定。 | 継続と評価 | 継続と評価 | 継続と評価 | |
| 担当医 | 精神療法 | 二重見当識の獲得により、服薬の安定を図る。 | 継続 | 継続 | 継続 | |
| 看護師、作業療法士、心理職 | 生活技能に関する関わり（SSTなど） | 日常生活における生活技能の獲得状況を評価する。 | 必要とされた生活技能の訓練を行う。 | デイケアプログラム（SSTを含む）を活用する。 | 継続 | |
| 担当医、心理職、薬剤師、看護師 | 心理教育・服薬指導 | Ｎｓ管理から自己管理へ | ||||
| ＳＷ、担当医 | 家族介入 | 家族の意向確認とリハビリテーション計画の作成および説明。 | 退院先の決定。家族に対する疾病教育を行い、理解を深め、協力体制を樹立する。 | 家族に対する疾病教育を行い、理解を深め、協力体制を樹立する。 | 継続 | |
| ＳＷ | 院内手続 | ケア会議 | ケア会議 | 退院時ケア会議 | ||
| ＳＷ、担当看護師 | 院外手続 | 手帳の申請の検討 | ||||
| ＳＷ | その他 | 経済状態の確認 | デイケア（就労支援を含む）への導入を行う。 | |||
| サービス項目 | 実施・紹介の有無 | 目的・内容・時期など | 担当職種 |
|---|---|---|---|
| ミーティング | 実施 | １ヶ月以内に、自宅で困ったことないか、病状は安定しているか、などを確認。 | 担当医、デイケアスタッフ、家族 |
| 訪問看護 | 無し | ||
| ヘルパー | 無し | ||
| 社会復帰 施設 |
紹介 | 本人に利用意志があれば、支援センターを紹介。 | 担当ＳＷ、支援センター職員 |
| その他 | 実施 | 通院公費負担の申請 | 担当ＳＷ |