精神障害者の自立支援のための住居確保に関する研究
長沼 洋一
国立精神・神経センター精神保健研究所
１．はじめに
厚生労働省においては、平成16年9月に厚生労働大臣を本部長とする精神保健福祉対策本部報告書「精神保健医療福祉の改革ビジョン」を公表し、「入院医療中心から地域生活中心へ」という基本的な方策を推し進め、立ち後れた精神保健医療福祉体系の再編と基盤強化を今後10年で進めることとした。また、平成17年10月には障害者自立支援法が成立、精神保健福祉法、障害者雇用促進法も改正され、障害者が地域で普通に暮らせるための持続可能な制度が整備された。
筆者は厚生労働省科学研究費補助金(障害福祉総合研究事業)「精神障害者の自立支援のための住居確保に関する研究」に参加し研究に従事した。本稿では平成20年度研究について報告する。
２．研究目的
「精神保健医療福祉の改革ビジョン」で示されたとおり、現在、精神障害者への処遇を「入院医療中心から地域生活中心へ」と移行しようとさまざまな取り組みが行われている。精神障害者への処遇を地域生活中心にするためには、地域生活の拠点となる住居を確保することは大きな課題である。とりわけ、住宅供給には地域格差があるため、地域の特性に合わせた住居確保の方法論の確立が求められている。
昨年度、我々は全国における精神障害者のための居住支援・促進のための取り組みについて、都道府県及び政令指定都市を対象に調査を行った。その結果、住居確保のための取り組みはまだまだ数は少ないものの、地域機関の連携やネットワーク構築に取り組む自治体や、不動産業者との関係構築、公営住宅の活用、入居前や契約時や入居後の地域生活の各段階における相談支援の取り組み、といった活動に携わっている機関が存することが明らかになった。
本年度は、さらに多様な情報を得るために、精神保健医療福祉のグッドプラクティスとして地域で著名な活動の中で、精神障害者の住居確保に関連した取り組みがどの程度含まれているのか明らかにすることを目的として研究を行った。
３．研究方法
「精神保健医療福祉のグッドプラクティスに関する情報収集」として行われた以下の調査から、精神障害者の住居確保に関連する取り組み事例に関連する情報を分析する。
同調査の実施方法は以下の通りである。
調査対象：都道府県及び政令指定都市の精神保健福祉の主管課(計64か所)及び精神保健福祉センター(計66か所)、各都道府県内の精神保健福祉協会(計46か所)に加え、関係団体として社団法人日本精神神経学会、日本精神障害者リハビリテーション学会、日本社会精神医学会、全国精神保健福祉会連合会、社団法人日本精神科病院協会、社団法人日本精神神経科診療所協会、社会福祉法人 全国精神障害者社会復帰施設協会の、全183か所を調査対象とした。
調査方法：郵送回収法による質問紙調査を、平成20年11月から12月にかけて行った。
調査内容：「精神保健医療福祉のグッドプラクティス」を以下の三条件のいずれかに当てはまるものとし、その取り組みと具体的な内容について情報提供を求めた。
１）精神疾患を正しく理解し、態度を変え行動するという変化が起きるよう、精神疾患を自分自身の問題として考える者の増加を促す啓発的な取組で、地域社会への一定の広がりをもつもの
２）新規に入院する患者について、できる限り速やかに退院できるよう良質かつ適切な医療を効率的に提供するとともに、必要な患者に退院後のフォローアップを行っているで、地域社会への一定の広がりをもつもの
３）長期入院となっている患者等に、本人の病状や意向に応じて、医療(社会復帰リハビリテーション等)と地域生活支援体制の協働のもと、段階的、計画的に地域生活への移行を促している取組で、地域社会への一定の広がりをもつもの
本研究においては、上記の結果に基づき、精神障害者の住居確保に関連する取り組みについて分析を行う。
４．研究結果
「精神保健医療福祉のグッドプラクティスに関する情報収集」の回答は37か所から得られ、回収率は20.2％であった。但し「該当なし」との回答が13か所、精神保健福祉センターと精神保健福祉協会の回答が同一であったものが1か所あり、またいくつかの回答では、複数の実践的取り組みを紹介されていたため、実際に得られた情報は全47件であった。その中に、精神障害者の住居確保のための取り組みそのものを挙げた回答は無かった。そこで、退院促進や地域居住について触れている取り組み事例について回答を整理した。その結果、精神障害者の地域居住の促進のために各地で行われている取り組みは以下のような活動に整理することができた。
１）地域の精神障害者に対する偏見を除去するもの
精神障害に関する普及啓発を掲げた活動は数多くみられた。普及啓発活動を始めた背景について詳細な記載はそれほど多くは無かったが、精神障害者の地域生活支援を行ううえで、地域住民の精神障害への偏見や理解の低さは、住民の反対運動等、活動の展開を妨げる障壁となりうる。グループホーム・ケアホームの運営団体は、グループホーム・ケアホームの開設に向けて地域住民の反対運動が多く展開した経験から、地域住民の精神障害者に対する理解を深め、地域生活への反対を除去しようとした、と記載している。
地域の精神保健・医療福祉の理解の深化を図るための理解啓発活動を行っている。NPO法人の会員がそれぞれの所属機関において精神障害者への地域生活支援を行う過程で直面する、地域の精神障害への偏見や理解の低さに対して、医療・福祉関係者がインフォーマルな立場で協力し合い、理解啓発事業の内容を企画・運営してきた。（静岡県）
精神障害者をはじめとする誰もが安心して暮らせる地域づくりとソーシャルインクルージョンの実現に寄与することを目的に、2005年3月設立されたNPO法人において、普及啓発の取り組みを行っている。現在、グループホーム・ケアホーム3ヶ所、地域活動支援センター１ヶ所を運営しているが、これらの施設の開設までには地域住民の反対運動があり、二転三転し、なかなか開設にこぎつけられなかった経過がある。そのため、地域住民とメンバーとの交流から精神障害への理解を深めてもらうために、他の団体と連携して普及啓発の取り組みを行っている。（長野県）
精神障害者の憩いの場・働く場・住む場づくりをすすめるために1988年に設立され、2003年社会福祉法人化した団体において、現在、就労継続Ｂ型事業所3ヶ所、グループホーム・ケアホーム4ヶ所、地域活動支援センター3ヶ所を運営し、相談支援事業や退院支援事業も受託している。本団体において500人～600人が集まる映画上映会や講演会等を通じて普及啓発活動を行っており、どちらも当事者・関係者だけでなく、民生委員やその他多くの一般住民の参加が得られた。映画上映は精神障害者への無理解や偏見除去に、講演会は精神疾患が誰にでも起こりうる疾患であり、身近な問題として考えてもらうきっかけになったと思われる。（長野県）
２）入院患者の退院に向けての支援
入院患者がスムースに退院できるように、退院前に地域生活に関する課題や不安を話し合い、サポート体制を整えるための取り組みがいくつか挙げられた。退院前に精神障害者本人や家族と話し合い、事前に課題やニーズと、その対応方法を考えておくことは重要であろう。
退院を前に、本人や家族と話し合いを行うこと、市町村(生活保護担当や障害担当)や保健所、退院促進支援事業等を行っている相談支援事業所、当事者団体等と連携し必要なサポート体制を調整することなどが行われていた。
べてるの家においては、病院・保健所・浦河町との連携により、グループホームを増設して退院患者を受け入れている。また入院患者の退院ミーティングの際に、べてるの家メンバーも参加し退院患者のサポートを一緒に考えている。（北海道）
入院患者に対して福祉制度の紹介や利用手続きの代行、又は申請書類提出の補助者として職員が役場等への付き添いと送迎を行っている。家族等、退院時の付き添い、又は社会復帰の手助けのない入院患者に対し、地域の社会復帰施設等との紹介・連携をはじめ、退院時の付き添いや水道・電気等のライフラインの確保や確認を行っている。（徳島県）
家族の協力が得られる場合には、頻繁に実施されるカンファレンスにスタッフだけでなく、本人・家族にも参加してもらい、インフォームドコンセントを徹底している。家族との同居ができない場合には、家族に保証人になってもらい、アパートでの生活に繋げることもある。家族の協力が得られない場合には、退院促進支援事業の委託を受けている相談支援事業所、就労継続支援B型事業所、グループホーム運営団体、市町村生活保護担当者等にもケース会議に入ってもらい、住居確保等に協力してもらっている。前述の事業所サービスを利用する揚合には、相談員らの引率により見学をし、患者が事業所のサービス内容等を十分に理解したうえで利用の判断ができるように援助している。退院後は、病院は支援室を中心にフォローしており、夜間は緊急連絡のホットラインを設置している。必要に応じ、病院にて地域関係者とのケース会議を持つこともある。（沖縄県）
急性期入院も含め、入院初期～途中において院内で患者本人、家族を含めたケース会議を行っている。ケースによっては、退院前にケース会議を行い、その際、地域の社会資源の活用が必要だと考えられる場合には、保健所、市町村担当(生活保護担当、障害担当など)、ヘルパー派遣事業所等も含めて、ケア会議を実施し、退院後に必要なサービスの検討をしている。また、入院中に症状や病気の理解とコントロール能力を高めるため、服薬管理、再発予防等の内容の心理教育グループや退院した患者も参加可能なグループワーク、作業療法活動を行っている。退院後、病院の訪問看護、デイケアスタッフ等が声かけをし、市町村担当等とケア会議を持つこともあり、市町村担当や地域の関連事業所等のケア会議の呼びかけのあった場合にも病院の各専門職種(看護師、ソーシャルワーカー、心理士等)が積極的に参加している。（沖縄県）
３）アウトリーチによる在宅生活支援
精神障害者が、地域で暮らす際には、病状が悪化した場合の対応が大きな問題となりうる。特に単身生活の場合には、不安が高まった際や問題が生じたその時に支援できる体制があることが重要である。本調査からは、病状が悪化した場合等に、在宅のままで精神医療へつながるための支援として、ACTや訪問看護等のアウトリーチ活動がいくつか挙げられた。日本の各地で、地域の実情に合わせた形で徐々に様々なアウトリーチ活動が展開しているのが見受けられる。
本調査では、以下のように精神科救急での処遇困難事例を対象としたもの、ACT、社会福祉法人による訪問介護、精神科診療所の多職種チームによる医療不信やひきこもり等の事例に対する24時間型訪問支援が挙げられている。
精神科救急情報センターにおける処遇困難者の地域支援「精神科アウトリーチ活動」を行っている。救急による入院は、未治療者や病状が悪化した精神障害者等が医療に結びつく窓口でもあり、この機会を有効活用し、治療中断等繰り返し複数回の通報となっているケースや、地域でも問題となり住民が困っているケースなどの、「処遇困難ケース」を対象として、「精神科アウトリーチ活動」を実施し、再度の通報を予防するなど効果を上げている。入院中から退院後の準備として、地域の保健所、市町村の職員と当センターの医師・保健師等が支援会議等から関わりを持つことで、関係機関が連携し、チームとなって地域生活を支えることを可能にしている。更に、退院時の「支援会議（処遇検討会義）」と合わせて、病状の悪化を防ぐための相談・訪問を必要時に実施する。これらの活動で安定した生活の継続という成果を得ている。（群馬県）
富山市民ACTは、全国でも数少ないACT実施施設の中にあって、総合病院の精神科で行われているという特徴がある。医師を含めた多職種が関わり、アセスメントや支援計画作成、訪問支援なども行うことにより、不安や困りごと、家族や地域との軋轢を共に解決し、病気の悪化や再発を防ぎ、再入院を防ぐ効果があらわれている。特に高齢化する中で多発する身体的問題に対しては総合病院という強みを活かしている。ACTへの取り組みは職員にとっても励みとなり、成果につながっている。（富山県）
本団体では居宅生活支援事業としてホームヘルプを実施しており、生活場面における利用者のニーズを把握しやすくなっている。ホームヘルパーが生活場面で、より細やかな支援を行うことにより、利用者の微妙な病状変化を見逃すことなく、再発を予防することができている。利用者が退院した後も医療機関と連携をし、利用者が当該医療機関からの訪問看護やホームヘルプを利用することで、生活環境を整え、病状の変化を見逃さないようにして再発を予防している。（和歌山県）
クリニックは、外来診療に加え精神科医による往診、PSW、NSによる24時間365日の訪問型支援、相談窓口が特徴である。チーム構成は、精神科医2名、看護師2名、精神保健福祉士4名、臨床心理士1名、事務2名からなる。対象者は、精神疾患による引きこもり状態、精神科に対しての医療不信、既存の医療福祉サービスでは一定の効果が得られない、在宅生活を本人及び家族が望んでいること、本人家族による訪問の同意があること、が条件である。訪問内容は、治療導入支援、治療継続のための支援、住宅確保、環境調整、経済に関わる支援、余暇・趣味に関わる支援、外出支援、就労支援などである。訪問型支援によって医師の診察に結びつき、患者が自己服薬するようになったり、危機的状況において入院が回避できたり、ひきこもり事例で外出が可能になったり就労に結びついたりといった成果が表れている。（静岡県）
４）地域のネットワーキング
地域での生活を支えるための、多職種間のネットワーキングを挙げたものもいくつか挙げられた。ネットワーキング活動、と一口にまとめても多様な活動が実践させている。
アンケート調査等から、精神障害者の地域生活支援にかかる課題を共有し、具体的な課題に対して対応ネットワークを作っているという報告があった。利用者のニーズに応じて、多様な事業展開を進めている取り組みも報告された。また、複数の地域で、社会資源の情報マップを作成していた。医療機関、行政機関、様々な社会復帰施設等によるネットワーク会議を設けて、利用者への支援体制を協議する場を設ける取り組みもみられた。
精神障害者の地域居住を支えるためには、単一の機関ですべてのサービスを提供するには限界がある。地域の住まいの確保（公営住宅の利用支援や民間賃貸住宅活用のための不動産業者や保証会社との連携等）、日中の社会的活動の場所（共同作業所やクラブハウス、地域の支援センターやデイ・ケア等）、日常生活を継続するために活用されるサービス（訪問看護、居宅介護（ホームヘルプ）やショートステイ、配食サービスやナイト・ケア等）、利用者の症状が再燃したり不安が昂じたりした場合に緊急に相談できる支援者と支援方法（各種の相談支援事業、24時間体制の電話相談、ACT等）、利用者の周囲の人たちが心配になったり困ったりしたときに相談できる体制、など多様なニーズがあるためである。
これらのサービスを精神障害者の一人ひとりのニーズに合わせてコーディネートしていくためには、利用者サイドに立ったケア・コーディネーターが求められているだけではなく、地域の様々な支援団体において、顔合わせの機会があること（ネットワーク会議）、情報共有がされやすい仕組みがあること（社会資源マップづくりやアンケート調査と結果の共有）、ともに地域のために活動していること（普及啓発のための合同事業の開催・参加）といったネットワーキング活動により、協働して役割分担をして地域生活を支えていくことが欠かせないであろう。
「尊厳と希望のある暮らし」を応援することを目的とし、障害をもつ人もそうでない人も共に暮らす市民として居住の場、働く場、交流の場、支え合いの場を育むための活動を積極的に行っている。地域活動支援センター、グループホームの運営にとどまらず、店舗型作業所（カフェ、パン販売、青果販売、古着屋の4店）、カフェ、弁当屋、環境管理サービス、ひきこもり訪問サポート等幅広い活動を通して、精神障害者の当事者、その家族に限定せず、社会的ひきこもりへの支援や地域生活において生きる力を共に育むような活動を実践している。各地の講演会、研修会、学会でも取り組みの広報活動を行い、他団体の取り組みの参考にもされている。会の代表は、地域の精神障害者元気マップ事業でも実行委員長を務め、中心的役割を果たすなど、公民連携の地域事業にも積極的に協力を図っている。（兵庫県）
精神障害者地域生活支援ネットワークづくりに取り組んでいる。アンケートを通して精神科の医療（看護）及び福祉施設における精神障害者の地域生活支援にかかる課題を把握し、共有するとともに精神障害者の治療中断予防のためのネットワークづくりや、社会資源の情報マップを作成し、相談者への情報提供等支援に活用する予定である。なお情報マップは相談者用と支援者用とを別に用意する予定である。（兵庫県）
医療機関、行政機関、社会復帰施設等で支援チームを作り、利用者の希望に添ったサポートを実施するための体制を整えている。利用者にとって複数の選択肢があることを重視している。利用者への支援を通して、必要とされる資源を医療機関、行政機関、各法人の社会復帰施設等などが出席している職種のネットワークを通じて検討し、利用者を地域で支えるための体制づくりをおこなっている。（和歌山県）
島根県出雲圏域においては、精神障害者地域生活移行支援が、多機関のかかわりによる退院支援、生活支援の活動が行われている。行政、医療、保健、福祉それぞれが主体的に動きながら、互いに顔の見える関係の中で、ネットワークが形成されている。島根県精神障害者地域生活移行支援事業として、出雲圏域においては病院、障害者生活支援センター、保健所などの関係施設、機関等が連携してネットワークを形成し、精神障害者の退院促進、地域生活移行支援の取り組みが行われている。（島根県）
本クリニックでは、訪問型支援を展開しており、ケース・マネジメントにより協力機関が増えてきている。連携関係を築いた機関としては、精神保健福祉センター・保健所・訪問看護ステーション・入院医療機関・通院医療機関・地域包括支援センター・ハローワーク・テクノカレッジ・就労支援事業所・就業・生活支援センター・ヘルパーステーション・家族・大家・ご近所・公民館など。（静岡県）
５．考察
「精神保健医療福祉のグッドプラクティス」として推薦された各地の取り組みについて、精神障害者の住居確保という視点から検討した。
グッドプラクティスとして推薦された取り組みの中には、精神障害者の地域での住居確保の取り組みそのものは残念ながらみられなかった。その一因として、昨年度も同様の対象者に対して精神障害者の住居確保に関する先進的な取り組みに関する情報収集を行っていたことが挙げられる。昨年調査に協力した場合には、違う内容を回答したのは当然であろう。そのためか、精神障害者への地域での住居を確保するための取り組みについては、十分な情報を得ることができなかった。
とはいえ、精神保健医療福祉のグッドプラクティスとして推薦された活動からは、精神障害者の地域居住を進める上で重要な点を含むものが示された。
まず地域の受け入れ態勢を整えるという点で、地域住民の偏見を取り除くための普及活動がある。グループホーム・ケアホーム用の用地を得る場合や、一般賃貸住宅を借りる場合にも、土地の持ち主や不動産業者、大家といった一般の地域住民に一定程度の理解を得ることが欠かせない。昨年度までの調査でも明らかになったが、日本の各地で先進的な取り組みとして一般地域住民に対する講演会や、不動産業者に対する研修活動、戸別訪問による協力依頼といった地道な活動が行われている。精神障害者が地域で暮らすことを当然とする社会に向けて、様々な取り組みが地域で行われている。
次に、入院患者の退院に向けての支援が挙げられた。地域で生活を始めて、実際に問題が起こってから対処を考えるのではなく、事前に不安事項や対処方法を話し合い、必要なサービス提供体制を整えることは望ましい。アパート探しや必要な契約手続き、利用するサービス等、退院前から計画的に考え、支援体制を整えて対応することができる。退院促進と関連付けた取り組みが有効に機能するだろう。
次いで、アウトリーチによる在宅生活支援活動が挙げられた。精神障害者に対するアウトリーチ活動は、まだそれほど広まってはいない。多職種による訪問支援や、24時間対応できるシステム、居宅にあって専門職の支援が受けられることは、地域生活の継続においてとても強力な支援体制である。不動産業者や大家などの貸主側に立てば、精神症状が悪化した際にすぐに相談できる専門職チームがある、と分かっていることは多いに安心できる材料となるであろう。こうした地域生活支援体制の整備が広まって行くことは、精神障害者本人や家族だけではなく、地域の一般住民にとっても偏見を取り除き安心して精神障害者を受け入れることができる材料ともなるだろう。
最後に、地域のネットワーキング活動が挙げられた。医療、行政、保健福祉のさまざまな地域の支援団体が、相互に協働して精神障害者の支援に当たるために、ネットワークを作っていくことは欠かせない。住居確保を目的とするなら連携の対象はさらに広がり、不動産業者や、アパートの貸主、保証会社との信頼関係作りも必要となるであろう。
精神障害者の地域での住居を確保するには、公営住宅、民間賃貸住宅を活用したり、土地を購入したり賃借契約を結んでグループホームやケアホームを経営し、運営していくことが求められる。そのためには、地域住民の理解や、関連業者等の協力は欠かせず、それらを支える地域の精神障害者支援団体のネットワークを築くことが求められる。本調査の結果、各地の取り組みから、そうした活動の一端が示された。今後、さらに精神障害者が地域で暮らすことを前提として、さまざまな活動が浸透し、連携の対象が広がっていくことが望まれるであろう。
なお「精神保健医療福祉に関するグッドプラクティス」調査結果は、精神保健福祉の改革ビジョンホームページ（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/vision/index.html、図１）1)で公開予定である。
６．まとめ
精神障害者の地域居住支援の取り組みは、まだまだ発展途上にあるが、各地の特性に合わせて普及啓発活動やネットワーキング活動から、退院促進支援と絡めた介入や、アウトリーチによる働きかけ等を、状況やニーズに応じて組み合わせて行われている。
今後とも、精神障害者がある人もない人も同じように地域で暮らすのが当たり前という認識が一般的になるまで、さまざまな工夫が各地で求められるであろう。
７．引用文献
１）長沼洋一、立森久照、小山明日香、竹島正：「精神保健医療福祉の改革ビジョン」に関する情報のウェブサイトを用いた公開の試み．精神医学50 (11): 1113-1118, 2008.
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