盲ろう者のしおり1998－盲ろう者福祉の理解のために－
盲ろう者登録書
記入日 年 月 日
| ふりがな | 男 ・ 女 |
明・大・昭・平 年 月 日生 |
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| 氏名 | ||||
| 住所 | 〒 | |||
| 電話 | ||||
| ＦＡＸ | ||||
| 障害等級 | 視覚障害 | 級 | 総合 級 |
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| 聴覚障害 | 級 | |||
| ※手帳に視覚障害と聴覚障害 の等級が別々に記載されてい ない場合は手帳の障害名欄 に記載されている内容を書い てください。 |
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| 使用文字 | 読む | 点字 ・ 墨字 | 書く | 点字 ・ 墨字 |
| 紹介者 | ||||
※障害等級欄が記入されていない場合、受け付けはできません。
※内容に変更が生じた場合は、ご連絡ください。（ＦＡＸ可）
主題・副題：
盲ろう者のしおり １９９８