盲ろう者のしおり1998－盲ろう者福祉の理解のために－
様式第４号
訪問相談員登録申込書
記入日 年 月 日
| ふりがな | ★性別 | （生年月日） |
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|---|---|---|---|---|
| ★氏名 | 男・女 | 明・大・昭・平 年 月 日生 |
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| ★住所 | 〒 | |||
| ★電話 | － － | |||
| ★ＦＡＸ | － － | |||
| 職業 | ||||
| 謝金の振込先 | 銀行 |
支店 出張所 |
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| 口座番号 | 口座名義 | |||
| 障害の有無 | 有 ・ 無 → 視覚 ・ 聴覚 ・ その他 | |||
| 有の場合記入して下さい | 視覚障害の方 使用文字→ 点字 ・ 墨字 | |||
| その他の方（具体的に） | ||||
| ★講習している コミュニケーション手段 （通訳のできる方法を ○で囲んで下さい） |
点字 （点字歴 年） 一般点字 指点字 ライト式 ・ パーキンス式 ブリスタ 指文字 日本語式 ・ ローマ字式 手話 （手話歴 年） 接近 ・ 触読 手書き文字 その他 （具体的に） |
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| ★活動・連絡可能日時等 | 原則として | |||
| ※「訪問相談員名簿」を作成し、同じ都道府県内の利用登録盲ろう者に送付しますので、★印の項目内で公開したくない項目がありましたら、ここにその項目名を記入して下さい。 |
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※内容に変更が生じた場合は、ご連絡ください。（ＦＡＸ可）
主題・副題：
盲ろう者のしおり １９９８