７　慢性的な病気や長期的な健康問題

・慢性的・長期的とは　６か月以上続いているまたは続くと予想されることをいいます

（「ある」「ない」にかかわらず　８欄に記入してください）

８　日常生活への支障の程度

• 心身の状態を原因とする支障に限定して記入してください
• もっとも当てはまるものを記入してください

ＳＡＭＰＬＥ