調査票A(抜粋)

調査票A(抜粋)1


7 慢性的な病気や長期的な健康問題

・慢性的・長期的とは 6か月以上続いているまたは続くと予想されることをいいます

慢性的な病気や長期的な健康問題
ある ない

(「ある」「ない」にかかわらず 8欄に記入してください)

8 日常生活への支障の程度

  • 心身の状態を原因とする支障に限定して記入してください
  • もっとも当てはまるものを記入してください
日常生活に非常に支障がある 日常生活にある程度支障がある 日常生活に支障はない
支障は6か月以上継続している 支障は6か月以上継続していない 支障は6か月以上継続している 支障は6か月以上継続していない  

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