クラスターIII型（多動固執パニックが激しく、対応困難）の事例①

事例の概要	男性、27歳、父、母、兄、本人の4人家族
服薬の状況	セレネース、アキネトン、ビットサン（分三）、ロヒプノール、プルゼニド（就寝前）
事業の開始	平成18年6月

１．生育歴、相談・治療・教育歴

(1) 生育歴

出生時	普通分娩、体重3,800ｇ、身長53cm
乳幼児期	よく泣き、一人で遊ぶことが多かった。発語2歳で、言語の理解が遅かった。3歳児検診で異常があると言われ、県立病院で自閉的傾向と診断。その頃、飛び跳ねが多かった。4歳から保育所に通うが、短時間で、隔離されていることが多かった。
学齢期	6歳、地域の普通学級に入学。集団に適応しにくく、他児からいじめられることも多かった。こだわりが増えてきた。 13歳、養護学校中学部に入学。人とのかかわりが増え、人と話をしたり、世話をすることを好んでするようになる。 16歳、高等部に進学。重度の人の世話係をよくしていた。マラソンで20kmを完走したり、美術などの創作活動で評価を受けて学校生活は順調であった。高等部3年の担任が厳しく、愚痴を言うことが多くなる。その頃より、精神的に不安定になる（暗くなる）。
成人期	高等部卒業後、作業所に自転車、電車で通所する。作業は非常に頑張り評価もよかったが、しんどいと愚痴をこぼすことが多かった。知人より別の市にある作業所が良いと勧められ、違う作業所に替わる。初めの担当者は本人をよく理解してくれ、本人も安定して通えていたが、担当者が替わると不当な対応を受け、奇声、大声が始まる。そして、激しい自傷行為も始まる。唾が飲み込めず常に涎が出ていたり、空気を吐き出すことに固執し、儀式的行動が多くなる。作業所に通うことを拒否し、家庭に引き込もる。昼夜逆転、暴力、破壊行為などが毎日のように起こり、ますます家から出られなくなる。

(2) 相談・診断・治療歴

3歳	県立病院で自閉傾向の診断。1回／3ヶ月のカウンセリング開始
4～ 5歳	市立の保育所に入園（市に掛け合い、専任保育士が付く）
6～12歳	市立の普通小学校
13～15歳	県立養護学校中学部
16～18歳	全身けいれん発作を起こして、一般病院に通院。その後、精神科に転院。精神遅滞・てんかんの診断。その後、一時入院して服薬調整。睡眠障害のための服薬を始める（現在も服薬中で、発作はない）
20歳	状態が崩れて作業所に行けなくなり、問題行動も激しくなったため、精神科クリニックを受診。服薬開始
23歳	行動障害が激しくなり、家庭での養育が限界という段階で市を経由し、あかりの家に相談。訪問療育開始
24歳	あかりの家の短期入所開始

２．障害の状態像

(1) 障害種別

中度の知的発達遅滞、自閉症

(2) 障害程度

区分5

(3) 生活能力

言語	コミュ二ケーションは可能で、日常会話ができる（小学校低学年程度）。理解の面は、日常的なことについてはほとんど理解できる。一度に2つの内容までは記憶・理解できる。
ＡＤＬ	自立している。一人で電車、バスの利用ができる。金銭の使用は、金額どおりに紙幣を出すことができる。
学習	小学校程度の漢字を含むものが読める。書くこともできるが、まちがって覚えている。時計の読み、計算（加減算）ができる。

３．行動障害の状態：利用前の様子、判定基準点数

(1) 利用前の様子

近隣から市の障害福祉課に通報が入り、市を経由して、障害児（者）地域療育等支援事業（旧事業）の訪問療育を始める。

その時点では、激しいパニックや暴力行為と同時に、昼夜逆転、家庭での引きこもり、不規則な食事、決められた時間の服薬が困難など、基本的な生活を維持できない状況にあった。

そこで、健康的な生活を営むためのリズム作りを優先し、家庭での過ごし方、日中活動の場の体験利用など、家庭生活の再構築を図った。

第三者の存在があると、非常に謙虚で大人しい。約束も守ることができる。ところが、第三者から与えられた枠を自分で崩すことはしないが、母親や父親を威圧し（破壊、粗暴行為、パニックなど）、両親の意向という形で枠を崩すことがある。例えば、日中活動の場への参加について、本人は「頑張って行きます。」と家を出るが、帰宅後に「しんどい」「イヤや」と言って、パニックになり暴れ、両親が「本人が嫌がっているからやめておきます」と連絡するという次第になる。

約1年経過後、自宅にて包丁を振り回しながら「ぶっ殺す！」と暴言を吐いて暴れているという連絡を受けて訪問する。

一度家庭との切り離しが必要な状態であり、両親の疲労も限界にきていたため、精神病院に一時入院し、2ヶ月後、あかりの家の体制の整った時点で受け入れる。

(2) 行動障害の状態

家庭への引きこもり

高等部卒業後、作業所に通所。その後、対人関係上のトラブルにより作業所に行けなくなり、家庭に引きこもっていた。

睡眠

昼間に模型作りの合間にわずかに睡眠をとる。夜間は、模型作りがひと通り終わるとわずかに眠ることがある。早朝の車を見に行くこだわりのため、ほとんど睡眠が確保されていない。

食事

決まった物しか食べない。こだわりである模型作りやビデオ編集が終わらないと食事ができない。時には、夕食が22～23時になることもある（家族も我慢して待っている）。

パニック／暴力行為

こだわり、パターン行動が思い通りにいかないとパニックになり、付き添う母親への暴力・激しい器物破損を起こす。鼻の骨が折れ、顎が外れるような激しい暴力、家のガラスは数箇所割れたままで、すぐに割ってしまうから替えられない状況であった。

こだわり／パターン行動

毎日のように早朝5時より（時には、2時頃に起き）歩いて約30分の交差点に行き、行き交う車を午前8時頃まで見て過ごす。その後決まったパターン（母親の迎え、決まった店での決まった物の買い物）の行動を繰り返していた。
また、家庭においては昼間にわずかに睡眠をとるが、それ以外は自宅で模型作り、ビデオ編集といった行為を延々と繰り返す。

儀式的行動　独自の論理

（「」内は本人の言葉）
「口から酸素が入ると頭がおかしくなる」（空気抜きの儀式）
「口から酸素が入らないように、おまじないをしないといけない」
「イライラしたら声を出さないといけない」「出すと治まる」（胸を押さえながら空気を出し、奇声を上げる）

動き出す際に、指で宙に文字を書いてから動き出す
本人が睡眠をとっている間に、母親が買い物に出かけることだけでなく、傍から離れるのも認めない。自分が眠っても、起きた時に母親が寝ていると許さない。
（パニックを恐れて、両親は本人が欲しいと言う物は何でも買い与えていた）
イライラすると大切な物を壊して、パニックになり、買い物を要求する。月15～20万円の買い物を繰り返していた（なくなったら、揃えないといけない）。
食べる際、口から空気が入ると空気抜きといった儀式的な行為を行ない、食事が進まない。また、食事時間についても、自分のしていることが終わらないと食事ができない。

(3) 判定基準点数

旧法強度判定指針	新法重度障害者包括支援
他害（5点）、こだわり（5点）、物壊し（5点）、睡眠（5点）、食事（3点）、対応困難（5点）、恐怖（5点）	パニック（2点）、他害・物壊し（2点）、突発的な声（2点）、食事（2点）
計33点	計8点

４．行動障害の要因等に関する分析、とらえ方

① 母親への強迫的依存・支配

両親、主に母親への粗暴行為については、異常なほどの依存・支配傾向が影響している。要求、思いが身近にいる母親に向けられる。それが叶わない、思い通りに進まないと、暴力という形で母親に訴えてしまう。

② 暴力行為の連鎖

自分の暴力には、罪悪感やうしろめたさを持ち、“したくないのにしてしまう”印象が強い。そして、失敗を繰り返すうちに、些細なことで暴力行為が連鎖し起こってしまう。

③ 両親のパニック回避対応が本人の枠組みを強化していく

パニックや暴力を繰り返す様子に対して、両親は回避する術を模索していった。その中でとった示唆やアドバイスがこだわりとして本人の中に根付いてしまった感じがする（模型が壊れてしまったら、すぐに買いに行く。イライラすると大切な物を壊し、パニックになり、新たな物を購入することを繰り返す。息苦しい、胸が苦しいという訴えを起した際には、「息を吐き出すようにしなさい」「おまじないで胸の前で字を書きなさい」と教えていた。最近では、「イライラしたら暴れずに、膝を叩きなさい」と教えた。すると、それが儀式的な行動になり、それをしないといけなくなる。その儀式がうまく行なえないとパニックになる）。

５．行動障害改善のためのプログラム、支援経過

(1) 支援プログラム

本ケースの支援にあたっては、“行動障害がパターン的に繰り返される家庭という環境から切り離す”というショートステイのハード的役割をフルに利用し、あかりの家という施設内で、まずは、「本人の持つ強固な枠組みを崩していくこと」、「あかりの家では最低限、人の言うことを聞ける、人と共に生きていけること」を目指し取り組む。
その後には、地域生活復帰に向けた展開として、「家庭に戻る」、「日中は福祉施設に通う」というプログラムで取り組みを行なう。

(2) 支援体制

強度行動障害を有する方の受け入れ、初期の療育は、特別に組織したスタッフによって行なわれる。入所利用者への支援と掛け持ちになるため、支援計画に沿って、有期限、有目的で短期的な集中取り組みを行い、集団適応を促進させ、施設の日課に沿って、生活支援・行動障害への支援を行っている。

(3) 支援の経過

第1期生活リズムの改善とパニック時の自己抑制、自己コントロールの獲得；1ヶ月

施設のハード面の機能を使った生活リズムの改善（施設の規則性の利用）
集団生活に合わせる練習（人に合わせた生活）
パニック時の自己コントロールを養なう（説明、説得、身体抑制から自力での情動抑制を助ける）
問題行動の背景にある独自の論理の修正

① ショートステイ開始時の暴力行為

本人は、ショートステイを区切りが付けば終了する仮の生活と捉えていたらしく、次第に自宅に帰ることを強く訴えるようになった。しばらくは我慢する様子がみられたが、思い通りにいかないと支援員に暴力行為を行なうことがあった。

② 暴力行為への対応

支援員は怯えを見せず、一歩前に出て向き合い続けた。暴力に対しては、お互いが怪我をしないように一時的に床に寝かせて、身体を拘束することもした。そして、「暴力を振るって無理やり帰ろうとすることは許さない。ここにショートステイに来たのは、その暴力で家にいられなくなったからや。その暴力がなくならない限り、家に帰ることなんてできない！」激しい言葉のやりとりを行なってきた。

③ 支援者主導の関係

暴力によって自分の枠組みを押し通し、思い通りにしてきた本人に対して、初めて対抗した職員の屈さない姿勢が、彼の論理でなく相手の論理の中での見通しとなり、諦め、強制的な納得を起こさせたと思われる。その結果、強度の問題行動は影を潜めた（初期の集中的な取り組みにより、こちらのペースや枠組みに引き込むことに成功）。

第2期保護者宿泊、外出等による親子関係の修正、強化；1ヶ月

あかりの家という「施設のハード面」を利用した親子関係の修復、強化

① 相手に合わせる流れが活き付く「施設のハード」を利用した支援

第1期の取り組みの中で、あかりの家における行動上の問題はなくなった。支援員とのやりとり（関係や約束事）は、あかりの家というハードと連動して理解していたように思う。あかりの家では、言うことを聞かないといけないという具合である。こうしたハードに乗り移った枠組みを利用し、親子の関係の修復（行動障害を起こしてしまう強い依存と支配をなくす）と強化（両親の言うとおりに過ごす）ことを目的にし、毎週末、施設内の地域交流ホームにおいて、親子で土曜日の昼から日曜日の昼までの24時間を過ごす。

② 上記の支援を成功に導くための支援

当日までの動機付け、注意喚起、保護者との打ち合わせなどをしっかり行なった。実施当日は緊急時の対応のため待機していたが、大きな問題はなかった。そのような宿泊訓練を繰り返し、成功体験を積み上げた。

第3期帰省の開始による在宅生活の安定と内面の揺れの修正；2ヶ月

週末帰宅（自宅で親主導の関係を作る。失敗をしない先行支援。成功の印象を作る）
帰宅による情緒の揺れを修正（自分枠、こだわりの再起への対応、コントロールを再確認）

① 支援の大きな転換期の位置付け・帰宅開始

「行動障害の軽減」という支援ポイントから、少しずつ「地域生活復帰」という支援に比重をかけていく転換期に位置付け、地域生活へ戻していく具体的展開として、週末帰宅を実施する。

② 「地域生活復帰プログラム」に向かうための問題点と問題に対する回避方法

あかりの家の敷地内で保護者との関係が良い形で営めるようになったが、この関係がそのまま在宅生活で維持できるとは考えにくかった。そこで、帰宅時の行動上の問題を防ぐために、本人とのやりとり、保護者との話し合いを行ない、双方の協力を依頼した。

〈本人への対応〉

粗暴行為や生活を乱す行為（夜明け前の散歩、昼夜逆転、高額な買い物など）をした場合は、もう一度最初から支援をやり直すという約束事を交わす
日記を付けてもらい、行動の把握も同時に行なう

〈保護者との話し合い〉

保護者への暴力や破壊行為の起こる流れにこだわりが関係していることを説明し、理解した上で、上記の約束事を一緒に守るようにしてもらう
少しくらいは良いという考え方は捨ててもらう（本人枠の発生に直接関係する）

③ 取り組み実施後の問題と対応

「地域生活復帰プログラム」の第1段階として、行動障害の予防を優先にした。帰省中は問題が起こらなかったが、施設に戻った後、次の帰宅を期待した情緒の揺れが起こるようになり、奇声や自傷が出てしまうことがあった。そこで本人に対して、在宅生活に戻りたい思いを叶えるためには、自分で我慢できることが必要であるという話と抑制方法の再確認を行なった。また、約束したことを持続させるため、内容を活字化したカードをお守り代わりに本人に持たせた（「あかりっこへの道（入所利用者への道）」カード、ショートステイへの道（在宅利用者への道））カード；注意喚起、正しい生活の仕方、家族との穏やかな生活を文字にしたカード）。この約束事が奏功し、それ以降のパニックはなくなった。

第4期自力帰省、消費生産活動等の具体的在宅復帰への展開作り；3ヶ月

バス・電車による自力帰省（社会生活活動に触れる。自信を付けさせる。目的を持った行動を行なう）；約1時間30分
生産・消費活動の適正化（作業工賃の支給、高額な買い物の抑制。社会生活活動に触れる）

① 帰りたい思いを利用した自力帰省

前段階の取り組みにおいて、情緒の揺れは見られたが、大きな崩れはなかった。二重生活をうまく過ごすことができた。自力での帰省についても、帰りたい思いを利用したので大きな問題はなかった。ただ、帰宅中に電車やバス、自動車を何時間も見続けることが起こり得ると考え、注意事項を書いたカード（帰宅手順表；時間、各乗り換え場所での留意点を示した表）を持たせて帰宅させる。

② 生産・消費活動の導入；地域生活の疑似的体験－「行動障害への対応」から「地域生活に向けた対応」へ移行した時期－

地域生活復帰に向けた取り組みの一環として、生産消費活動の経験を導入していく。施設での作業に対して、1日500円（保護者から預かったお金）の工賃を施設長より支給した。月に1万円くらいの小遣いになり、欲しい物は小遣いの範囲で買うという設定にした。その約束も守り、在宅時の月20万の世界に戻る様子はなかった。

③ 関係の幅を作る

工賃制の導入以降、施設長が直接的に支援へ参画することになり、担当者や現場スタッフとの日常生活を通したかかわりから、日常場面でかかわらない権威的な人との特別なかかわりが始まった。

工賃の支給に大きな意味を持たせるための権威者からの報酬という役割
帰省の前後に、園長室で『地域生活をするためには、人の言うことを聞けないといけない』『しっかり親孝行してきたかどうか』などの家庭での生活に絡んだ話合いを持つ。
本人の思い込みのひとつである「酸素を吸うと頭がおかしくなる」に対して、腹式呼吸を練習するため、詩吟教室を毎日教わった。

生活と関係の薄い特別な設定の中で、施設長と過ごすことが対人関係の幅を広くしていった。担当者からの説得ではなく、施設あかりの家からの説得となって動いていくことになる。それは入所利用者ではなく、ショートステイ利用者（入所利用者になりたくない）であり続けたい本人の意思にも大きな影響を及ぼしたと思われる。

第5期帰省日数の増加と自力利用；現在も継続中

週末帰宅日数を1泊から2泊へ（在宅生活時間の拡大。成功感を親子で実感してもらう機会の増加）
短期入所の時、交通機関を使い自力で利用（将来を見据えた自力での日中活動利用経験）

① 帰宅時間の増加と認識のずれ

現在進行中の設定であるが、この取り組みを約１年間続けている。当初は帰れることが喜びや励みであり、安定的に2泊3日間の在宅生活を過ごしていた。しかし、半年を過ぎた頃より、家庭での本人独自の枠組みが再起されつつあった。喜びや励みといった糧ではなく、「これ（模型作り、ビデオ編集等）をするために帰る」という具合であった。

同じ問題を再起させないための、約束事の設定（活字化）
家庭で過ごす際、しっかり両親の言うことを聞き、落ち着いた生活を続けるようにと、支援員と施設長が本人にとって励みになるような話しかけを多くする。

② 保護者への支援

当初両親には、粗暴行為やパニックのない生活という成功を積み上げている時点では在宅復帰への願望が強くあった。しかし、状態の崩れや日に日に増してくる枠組みに怯えが再起し、それまで可能だった親から子への言葉かけもできなくなり、そのことでさらに枠組みが膨らみ、行動上の問題も再起してきた（暴力はないが、大声を上げたり、自傷行為をしたりする）。
こうした経過の中で、この崩れに対して、「（今はできないかもしれないが）何も言えなくなる親子関係から言って聞かせる親子関係に修正していかない限り、家庭生活の維持は難しい」ということを説明しながら支援を継続している。

(4) 取り組みのまとめ

本ケースへの支援は、大きくは①「本人の枠（噛み合わない原因である独自の論理）を崩し、噛み合ったやりとりをすること」、②「地域生活復帰プログラム」の二本柱で行なった。
初期の向き合いの中で、支援者主導のかかわりを通して自己コントロールを何とか作ることができ、行動上の問題は大幅に減少していった。そして、この成果を維持しながら、現在は地域生活復帰への展開を行なっている。

問題行動を再起させてしまえば、保護者は怯えて地域生活への展開は不可能になる。そのため、ショートステイの枠組みをうまく利用して、わかりやすく見通しを持たせた極めの細かい支援を心がけながら、焦らずじっくりと時間をかけて取り組んでいる。

また、あかりの家で支援の展開を図る際には、必ず主治医に相談し、環境変化の妥当性や本人の現状態での可能性を確認している。

行政についても、現状を確認しながら在宅へのプランを共有化していく作業を行なっている。進展の有無にかかわらず、少なくとも3ヶ月に1回は報告も含めた話し合いを持っている。

６．行動障害の転帰

(1) 利用終了時の様子

現状としては利用継続中であるが、大きな節目を迎えている。利用当初の家庭での暴力や破壊行為、昼夜逆転などの生活の乱れそのものは影を潜めた状態である。当初の利用目的に対しては、一定の成果を上げたと言える。ただ、こだわりや儀式的行動がわずかに見られる中、いずれ、こうした行為が以前のような激しい行動障害につながっていくものであることは保護者と共通認識できており、両親の不安は強く残っている。

(2) ショートステイ利用中（現在）の判定基準点数

	旧法強度判定指針	新法重度障害者包括支援
自宅（帰省中）	こだわり（3点）、恐怖（5点）	パニック・不安的行動（１点）、突発的な声（1点）
自宅（帰省中）	計8点	計2点
あかりの家	こだわり（1点）	パニック・不安定行動（1点）、突発的な声（1点）
あかりの家	計1点	計2点

７．アフターケア

現在も利用継続中であるが、節目を向かえ、保護者との話し合いを深く持っているところである。現状では行動上の問題も軽減し、家庭生活が送れているが、わずかに見られるこだわりや儀式的行為が将来的に以前の状態に戻ることにつながってしまうかもしれないという不安が強くある。保護者の不安や思いは共感できる。在宅に復帰した後は、あかりの家に通所しながら、時折宿泊の短期入所を利用しながら過ごすことで、在宅生活の維持を見込んでいる現状である。

ただし、行政については、長期にわたって例外的に多い短期入所の支給量を継続することには難色を示しており、行政側の都合と行動障害を有する本人への支援の必要性とが現実の中で噛み合わなくなってきている。こうした理解を行政に求めていくことにも継続して取り組んでいる。

８．得られた知見、課題

本ケースのパニックや暴力行為には、必ず両親の存在が絡んでいる。依存・支配の中で適当な親子の距離が取れないことで、こじれた関係になっている。

状態の良かった時期には、「もっと家で過ごさせてやりたい」と訴え、状態が悪くなると、「冷や冷やして、早く時間が過ぎないか（あかりの家に戻らないか）と思います」と言う。このように、本人の状態ひとつで揺れ動いてしまうところが今も変わらずある。子離れできず、親離れもさせられない状態の中で、この関係が互いの依存・支配となり、適度な距離を作れない不安定な関係につながるものと思われる。

彼の有する思考・考え方についてもいくらかは修正してきたが、家庭で過ごす時間が長くなると、そこに介入がないと崩れてくるので、これまで形成してきた価値観をずれさせない・失敗させない支援は、今後も長く続けていく必要を感じている。

またこれらを支えるのは、在宅生活においては両親であり、私たちの説得によるものだけではなく、本人と両親とのかかわりの中で、実感を通して修正していくことが必要となる。この辺の見解について、主治医と意見は一致している。

在宅復帰プログラムの中で、これからも紆余曲折を覚悟しながら、家族で過ごせる実感を確実に持ってもらえるように支援していくつもりである。

外部評価委員からのコメント

【河島淳子委員】

小さい時からどう育てていたかが重要である。
→父親は母親を守りながら、また威厳を持ってはいるが最終的には甘い（無知なる甘さ）。また、その父親に付いていかざるを得ない母親は、自立できないでいるために問題が増えてくる。
良くなってからも（暴れなくなってからも）大声を使って親をコントロールし、ビクつかせている。
→大声というのは、一番外に響いて多大な影響を与える。それによって母親や父親を一番ビクビクさせる方法と化している。
「まあ１回くらい」ということについて
→自閉症の人はアメーバーのように1回がどんどん増加・拡大してしまい、テリトリーを増やしてしまう。そういったことをわかっていても、親は「かわいいから」とつい許してしまう。
場所での理解、使い分けについて（家ではパニックや大声を上げるが、あかりではしない）
→場所からの理解や行動の使い分けが可能なことから、かなり能力としては高い。
16～17歳はとても幸せな時期だったが、18歳で厳しくされることへの耐性のなさが顕著に出る。
→自宅でかわいがられて育っていたため。また、家庭の中での集団行動ができていないことも問題である。
Ａ（あかり）or Ｂ（ショート）の選択肢で行動が改められるということは、
→行動の動機として善悪での判断よりも損得の勘定で行動している人である。
空気のこだわりにみられるように、16～17歳の充実感が今は感じられていない。
→人間が生きて幸せになるための基本は動くことであって、もうひとつは褒められる、何かテーマを持って行動することである。こうした行動に対して、評価することも大切である（飴と鞭、罰と褒め）。
父親、母親の意識改革
→一人の努力によって能力を獲得したケースは我慢することを知らない、経験していない。
→指示が聞けなくなる。
→人とともに学習したり、誰かの応援がある場合、忍耐強く人になついてくる。
非常に重度、最重度といわれる人たちにとって、文字の獲得に1年ぐらいかかったり、数を理解するのにもっとかかったりするが、「こう？」と付いてくる場合には非常に忍耐強くて、いろいろなことをやり遂げていく力を持っている。逆に、高機能の人たちの中には、「そんなことして何になるの？」「そんなの嫌だよ。しんどいだけだよ」とか、指示が聞けなくなってくるので、高機能といわれる人たちの方が初めを大切にしなければと感じる。

【黒川新二委員】

人間は実力とか、人間的な魅力などを自分で身に付けていくのであるが、その過程で親が自分をどう見ているか、その辺を学び取って自分で意識していく。高機能自閉症やアスペルガー障害の人が大変だというのは、こういう意識や認識が難しいわけで、我慢する力もないし、コツコツと続けられる力もない、しかし、「それでいいよ」「すごいね」と言われるから本人もそれでいいと思ってしまう。
→それで自分は何でもできるといった感覚で育ってしまい、自信過剰な存在として育ってしまう割にできないことも多くあって親も苦労する。
中学生の家庭内暴力に似たケースである（何かあると親に暴力を振るう依存・支配の関係）。
→依存・支配の関係とは、現実社会の中で道を切り開いて自分を確立するという力を全然持っていない。持っている実力は、親を支配する実力。自分が切り開きたいことを自分でする実力がないので、親を支配して親を怒鳴りつけたり、殴りつけて、親にそれをさせている。親に協力させることで、自分にできないことをできることにする（空想的万能感）。それと社会とをつなぐものが親で、だから親がいないと大変で、何にもできない。そういう意味で完全に親に依存しており、同時に親を支配しているといった独特の依存、支配関係を有している。
こういうタイプの人物には、おまじない行為が多い。引きこもりや強迫といった青年、また非現実的な世界に取り込まれている人に多く、屈曲した認識を持っていることがままある。
→おまじないは空想的万能感に関係していて、空想の中で良いこと、望むことを考え、時にそれを親に実行させる。空想の中でのことが実現する感じとなり、それを繰り返していると空想的万能感になる。
→現実社会の実際を知らない、体験しない（自己体験）。親との関係では自分の懸念とか空想的万能感を失敗したりできないので、ますます親に依存・支配することで自己対応できなくなってしまう。
字面のみの情報が入りやすく、その情報に弱い。
→ＴＶなどから入ってくる一般的な情報について、その情報の可能性がどのくらいの程度有り得るかがわからない。すごく心配しないといけないのか？そうではないのか？といった現実感覚がない。あるいは、字面だけの情報を得て、まちがった認識でよくわからないこだわりのような儀式的行動の成り立ちなのかもしれない。
現実世界での成功感が大切になってくるということが、河島先生（養育的）、黒川先生（精神分析的）の共通意見となっている。

質疑応答、報告内容の確認について

(1) 支援関係について

実施期間について、それぞれの期間はどれくらいだったのか？
→第1期の集中的な取り組みについては1ヶ月くらいで、次の第2期までの維持の期間と合計すると、実際に第1期は3ヶ月間。第2期については1ヶ月、第3期は2ヶ月、第4期は3ヶ月、第5期はそれ以降で、現在まで1年ほど経過している。
スタッフワークと展開について
→第1期の時期は特定の職員が中心になって展開した。この時期は問題行動をそのままもって来るような状態もあって、主に何か大きな問題になるだろうという状態像が見えた段階でその職員が対応することに決めていた。特定の職員が不在の時には、力のある職員がその間を埋めていくような形でかかわり、職員を固定するようなことはしていない。ここまでの抑制はかけていくといった決まりは、スタッフ間に般化させた。暴力が発生した時に向き合って話をすることで、その時期からは大体どの職員がいても、「昔の事はしませんよ」みたいな感じで、暴れたり大きな声を出したりしないというベースができてきた。
それ以降、どの職員とでも過ごせるようになった。もちろん、職員は本人を挑発しないように留意してかかわった。
第1期でそういう形ができているが、その後はどの職員でもかかわれているのか？
→施設長が参画して以降、特定の職員はポイントだけ、家庭での出来事を引きずって帰って来たり、特に何か気になってすごく苛立っている時だけかかわり、それ以外はできるだけかかわらないようにしている。どの職員とも一緒に過ごして、いろいろと言われる中で、イライラしながらも「聞いておかないといけないのかな」と思いながら、何とか過ごしている。
18歳の時のつまずきに関して、展開や励ましはあるのか？
→つまずきへの意識、本人の理解をどこまで汲み取れるかといった感性。本人の挫折感などを拾っていかないと次の展開にはつながらないが、家庭支援中心の状態なので、そこまで遡って考察できていない。
約束の設定について、誰と誰の約束なのか？
→本人と最初にかかわった職員との約束であり、親にも同意してもらっている。第3期の自宅に帰る時点で初めて設定した。約束の内容については親に同席してもらい、内容を説明して三者間で確認を行なった。常に特定の職員がコントロールしておかないといけないという感覚があり、その影響力をどこまで伸ばしていき、親と重ねていくかという点を今まで考えてきたので、それだけでは行き詰まってくるのかなとは思っている。
19歳の時に受けた作業所でのパニックをさせる対応について、心理的な外傷もあると思われるが、これに対するケアはどうしているのか？
→癒しというイメージまではできていなかった。とらえ違いや気にする事柄に対して、どう処理するか、受け流すかという方向で考えている。確かに、フラッシュバック的なパニックは今も続いている。
たくさん傷付いているが、拠り所になれる人が現れることで落ち着く。悪くなってくると、悪い部分しか見えなくなってくる。
→良い部分を考えるようにすることの大切さ、話すことの大切さ

(2) 家庭関係について

家庭環境について(両親50歳代後半、兄30歳)、父親が生育歴を書いたのか？
→主にかかわっているのは母親だが、精神的に弱いために父親が前に出てくる。また、大きな問題のあった場合には父親が対応しているため、本人は父親を大事に思っている。
あかりの家と自宅との距離、位置関係について
→本人は公共交通機関を使って、約1時間30分かけて自力で週末帰宅している。直線にしたら20㎞弱だが、あかりの家から歩いて、バスと電車に乗って、また歩いて帰るとそれだけかかる。車で行くと20分もかからない距離。
儀式的行動について、父親が教えている約束は守っているが、実際には解決していない。きちんと本人の障害理解ができていないが故に、小手先のことを言ってしまい逆転現象を起こしている（母親への暴力）。
→人に認められたり、人と共感することがないので、今まではどうしていいのかやり方がわからない状態で、一緒にやろうとすること自体が困難であった（自己認知レベルの未発達）。園長との詩吟のように、何かをやり遂げる、成功体験は大きな変化につながった。
自分の思いと反対のことをよく言う。
→「本当は何を言いたいのか」を察知して、話をつなげてあげると本人はホッとする。それをせずに叱ったり、説教をすると余計に関係がこじれて暴力へつながる。母親も黙って叩かれていないため、話の中でさらにこじれてくる。
大切なのは「やり抜く」努力と、本当に言いたいことを理解すること
→親の意識、やる気が重要と考えられる。
あかりの家でのやり抜く力について
→頑張ってやり通すことはしているが、納得していない（外面で支援員の言うことは守っている）。今は一応、自分でやる気、やらないといけないという思いは出てきている。

(3) その他

入訪問療育というのはどういう制度か？
→障害者地域療育等支援事業という旧制度にあった事業。30万都市に1ヶ所、外来、訪問、施設支援といった3つのタイプの事業があった。具体的には、コーディネーターが専門性を地域に提供していくという支援方法をとる（1件訪問すると単価いくらという形）。
生育歴より、18歳の企業実習後に就労を断念したことについて、本人が決めたのか？納得しているのか？
→おそらく、親が本人の状況を考えて決めた。

事例検討のまとめ
－自閉症や強度行動障害を示す人たちへの有効な支援／予防的支援－

Ａ．自閉症・強度行動障害全般について

強度行動障害は、関係や環境が絡み合い、強化され、こじれてしまうことが多い。以下のことを押さえ、軽重つけながら支援を組み立てることが有効的支援となる。

(1) こじれきった関係や環境から一旦離れる

多くの場合、本人は問題行動にがんじがらめにされて身動きできない。また一方で、家族や他の支援者などを巻き込み、問題がより複雑になってしまう。そのようなこじれきった関係や環境内での修復は相当に困難である。一旦、その関係と環境から切り離す。

(2) シンプルな関係と構造化された環境の中で修復する

支援者と利用者というシンプルな関係、構造化されたわかりやすい日課や環境の存在する療育的、かつ整理された場面の中で支援を行なう。

(3) 本人の内面に沿った支援と相手の指示に従える関係作り

本人の内面に沿った支援や納得は、意欲の引き出しに不可欠である。その意欲が行動障害を変容させる動機になる。そして同時に、強度行動障害の多くは、相手や状況に関係なく自己の枠組みを肥大化した傾向がみられる。併せて、支援者の指示に従える関係作りを行なう。

(4) 食事・睡眠・排泄／日中活動をしっかりできることへの支援

行動障害の背景として、食事・睡眠・排泄／日中活動に大きな乱れのあることが多くみられる。また逆に、強い行動障害によってこれらが大きく乱れることもあり、両者は高い相関関係を有している。したがって、食事・睡眠・排泄／日中活動をしっかり送るための支援は重要である。

(5) 有期限・有目的の支援

強度行動障害への支援を有効的なものにするために、期限と目的は不可欠である。単なる設定というだけではなく、支援者や家族などへの動機付けでもあり、本人にとっても行動変容に向けた努力のエネルギーとなる。

Ｂ．クラスターⅢ型（多動固執パニックが激しく、対応困難）

多動・固執・パニックによって、かかわる人たちが対応できない状況を示している。人と共有するルール、モラルが持てない、維持できない状況であることが考えられる。ルールを示しても、本人の持つルールが最優先にされ、ルールがルールとしての意味を持たない。本人の枠組みの中ではやりとりが成立しない。やりとりを一般に近い、支援者側の枠組みの中で向き合うことが支援の始まりになる。

このケースにとって、共有できないことが大きな特徴であるため、この共有することを専門的な援助によって獲得していくことが重要になる。

Ｃ．今後の課題

１．専門性と人材の確保

有効的／予防的支援で記した強度行動障害を示す人たちへの支援には、相当なトレーニングによる細やかな専門的視点と対応の柔軟性が必要になる。そして、専門的な支援のできる人材を確保し、育成していくことが重要になる。

しかし、福祉の仕事に対して、将来の自分の展望が持ちにくいと言われる待遇、そういった先入観が人材を遠ざけている状況があり、大きな課題となっている。

２．短期入所に療育的機能を持たせる

入所施設の機能に物理的な限界がある中で、地域で暮らし、家庭崩壊などに陥っている事例が非常に多くなっている。現在の短期入所事業において、こうした人たちの受け入れを行なっているが、人的、環境的に十分応えきれない現状がある。

自閉症療育の実績をもつ施設の短期入所に中・短期療育入所加算制度を導入し、強度行動障害加算事業的な事業とは別に、問題が複雑化する前の療育的な支援を可能にするような、小回りの効く体制を整えていく必要がある。

資料作成：福原正将（あかりの家）
事例報告：福原正将（あかりの家）